韓云志,婁衛(wèi)華,臧衛(wèi)東

1)河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)學(xué)科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 4500523)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室 鄭州 450001

顱外入路舌咽神經(jīng)切除術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)觀察3

韓云志1),婁衛(wèi)華2),臧衛(wèi)東3)

1)河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)學(xué)科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 4500523)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室 鄭州 450001

舌咽神經(jīng);手術(shù)入路;應(yīng)用解剖

舌咽神經(jīng)痛是一種起始于扁桃體、咽部及舌后部等舌咽神經(jīng)分布區(qū),并可放射至外耳道深部、下頜角等迷走神經(jīng)支配區(qū)的陣發(fā)性劇烈疼痛[1]。原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛首先采用藥物治療,當(dāng)藥物治療無效時(shí),可應(yīng)用手術(shù)療法。手術(shù)治療目前有 2種主要的入路方式:一是顱內(nèi)入路行舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)或微血管減壓術(shù),另一個(gè)是經(jīng)顱外頜下入路行舌咽神經(jīng)切除術(shù)。經(jīng)顱內(nèi)入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高,術(shù)中、術(shù)后處理不當(dāng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥,且不易為患者所接受。經(jīng)顱外頜下入路相對(duì)較為安全,并發(fā)癥、后遺癥較少,但此區(qū)域局部解剖層次復(fù)雜,重要神經(jīng)、血管密集,手術(shù)核心區(qū)域又位于顱底深處,致使舌咽神經(jīng)不易顯露,給手術(shù)造成一定的困難。為此,作者對(duì)舌咽神經(jīng)顱外段進(jìn)行了詳盡的應(yīng)用解剖學(xué)研究,以期為臨床顱外頜下入路舌咽神經(jīng)切除術(shù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 選取經(jīng)體積分?jǐn)?shù) 10%甲醛溶液固定的頭頸標(biāo)本 15例 (30側(cè)),其中男 11例,女 4例,年齡40～90歲。標(biāo)本來源于鄭州大學(xué)人體解剖學(xué)教研室和河南中醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)學(xué)科。標(biāo)本以紅色乳膠灌注動(dòng)脈。

1.2 方法 模擬顱外頜下入路舌咽神經(jīng)切除術(shù)步驟,由淺入深,對(duì)頜下及顱底區(qū)域進(jìn)行解剖,顯露舌咽神經(jīng)顱外部分及相關(guān)重要解剖標(biāo)志,對(duì)肉眼及5～20倍手術(shù)顯微鏡下手術(shù)入路所涉及的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述。

1.3 結(jié)果 解剖顯露舌咽神經(jīng)經(jīng)過的層次結(jié)構(gòu)。由淺入深大致可分為:①切口選擇:上頸側(cè)于乳突前緣和下頜支后緣之間沿皮紋弧形切口,上達(dá)乳突,下至舌骨大角。②淺筋膜分離及胸鎖乳突肌和腮腺暴露:該入路暴露胸鎖乳突肌上端近前緣部分,腮腺鞘及腮腺后內(nèi)側(cè)面,并根據(jù)需要決定是否暴露面神經(jīng)干。③二腹肌后腹和莖突舌骨肌的顯露:此步驟較為關(guān)鍵,對(duì)舌咽神經(jīng)能否充分顯露至關(guān)重要。④頸外動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及其伴行靜脈的顯露和保護(hù):此為保持術(shù)野清晰、預(yù)防出血的重要步驟。⑤莖突及莖突舌肌的顯露:沿莖突舌骨肌向上分離,在耳后動(dòng)脈內(nèi)側(cè),腮腺深葉后面靠內(nèi)側(cè),可分離出莖突及附著的莖突舌肌。莖突舌肌和莖突舌骨肌之間夾著頸外動(dòng)脈。⑥莖突咽肌的顯露:必要時(shí)可切斷莖突舌骨肌以清楚顯露其深面的莖突咽肌。在莖突咽肌中段后緣及下段淺面仔細(xì)尋找可發(fā)現(xiàn)白色條索狀的舌咽神經(jīng)。其中位直徑為 1.0 mm,最大直徑為 1.2 mm。此段舌咽神經(jīng)即是要尋找和切斷的部分。

2 討論

2.1 顱內(nèi)、顱外 2種手術(shù)入路中舌咽神經(jīng)切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較 繼 20世紀(jì) 70年代以來,陸續(xù)有國外神經(jīng)外科學(xué)者[1]將顱內(nèi)微血管減壓術(shù)引入原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的治療,收到良好的治療效果。但顱內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高,術(shù)中、術(shù)后處理不當(dāng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥,有文獻(xiàn)[2]報(bào)道該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá) 5%,且不易為患者所接受。作者發(fā)現(xiàn):舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后直徑 1.2 mm,位于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的前外側(cè)、頸內(nèi)靜脈的前內(nèi)側(cè),然后斜向下前,走行于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間,繼經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈之間,位于莖突和莖突諸肌之深面。其中在莖突咽肌下緣的表面及咽肌淺面走行相對(duì)恒定,且神經(jīng)干較粗大,為舌咽神經(jīng)舌、咽支的共干部分,術(shù)中易于辨認(rèn),因此,在該處將舌咽神經(jīng)切斷,阻斷發(fā)病時(shí)異常沖動(dòng)的傳入,不失為治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的一個(gè)安全、有效的方法。

2.2 顱外手術(shù)入路切口的選擇及優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)切口選擇在外耳門下方,乳突與上頜支后緣之間,主要因?yàn)樵摬课磺锌谳^為隱蔽、距舌咽神經(jīng)較近,入路可避開上方的面神經(jīng)、后方的頸動(dòng)脈鞘及下方的舌下神經(jīng),是一個(gè)相對(duì)較為安全的入路。該入路中除了舌下神經(jīng),一般不會(huì)損傷其他重要神經(jīng)。二腹肌后腹是該手術(shù)重要的解剖標(biāo)志,手術(shù)中要注意辨別舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。舌下神經(jīng)在二腹肌后腹及莖突舌骨肌深面下緣,頸外動(dòng)脈的淺面,直徑可達(dá) 2 mm以上。而舌咽神經(jīng)在二腹肌后腹深面上緣,面動(dòng)脈的深面,并有多個(gè)分支到莖突咽肌,直徑 1 mm左右,其最大直徑為 1.2 mm。

2.3 顱外手術(shù)入路過程中神經(jīng)血管的保護(hù) 經(jīng)顱外入路行舌咽神經(jīng)切除術(shù),手術(shù)視野深而徑路狹窄,分離周圍血管比較困難。因此,應(yīng)熟悉徑路有關(guān)血管,避免手術(shù)損傷而造成嚴(yán)重出血。切開皮膚,分離淺筋膜時(shí),即可見頸外靜脈及其屬支。頸外動(dòng)脈位于二腹肌后腹和莖突舌骨肌的深面,其前方往往有伴行的下頜后靜脈。耳后靜脈在耳后動(dòng)脈前方與之伴行,分離腮腺時(shí)應(yīng)注意保護(hù)耳后動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至莖突及其附著肌肉時(shí),可見數(shù)條發(fā)自頸外動(dòng)脈、營養(yǎng)這些結(jié)構(gòu)的小血管,應(yīng)予結(jié)扎。舌咽神經(jīng)行于莖突咽肌表面時(shí),其淺面有面動(dòng)脈及分支腭升動(dòng)脈,該血管與舌咽神經(jīng)干交叉走行,亦應(yīng)小心處理[3]。舌咽神經(jīng)干顱外段在頸動(dòng)脈鞘的前內(nèi)側(cè),易與頸動(dòng)脈鞘分離,手術(shù)過程中應(yīng)盡量保持該鞘的完整性,以保證頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈免受損傷。

2.4 顱外手術(shù)入路方式中莖突咽肌和二腹肌后腹的定位作用 該術(shù)式取頜下進(jìn)路,其核心在于找到莖突咽肌的中下部分。舌咽神經(jīng)從莖突咽肌后緣鉆出后繞莖突咽肌淺面向前下、口底方向走行,分布至舌根、咽及扁桃體。由于舌咽神經(jīng)的頸動(dòng)脈竇支在神經(jīng)干出顱處即已發(fā)出,與迷走神經(jīng)和頸交感神經(jīng)的分支共同組成神經(jīng)叢,故在莖突咽肌下緣切斷舌咽神經(jīng),無損傷頸動(dòng)脈竇支之慮[4]。此外,在術(shù)中只要不進(jìn)入莖突深面,即無損傷其他重要結(jié)構(gòu)的危險(xiǎn)[5]。另外,為增加術(shù)野,可分離頜下腺后極,牽拉頜下腺向前下方,以暴露二腹肌后腹及莖突諸肌,若仍嫌暴露不夠,亦可切斷二腹肌后腹和莖突舌骨肌,以便充分暴露術(shù)野。簡而言之,該術(shù)式切口隱蔽、暴露充分且手術(shù)安全,是一個(gè)值得推廣的術(shù)式。但是,如果患者疼痛部位在耳深部,由于舌咽神經(jīng)的鼓室支在顱內(nèi)即已分出,故該類病例不能采用顱外入路術(shù)式,而只能行顱內(nèi)手術(shù)[6]。

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3河南省高校杰出科研人才創(chuàng)新工程基金資助項(xiàng)目2003kycx009

(2009-08-04收稿 責(zé)任編輯 姜春霞)