宋 勤 方巧仙 (浙江金華市中心醫(yī)院 321000)

我院2001-2007年共收治骶脊膜膨出患兒13例，均早期手術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下：

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 預(yù)防感染 術(shù)前3d清洗皮膚，防止二便污染手術(shù)區(qū)，剃凈局部異常毛發(fā)。脊膜膨出已破、有腦脊液漏者，皮膚消毒后用無菌敷料保護，防止逆行感染發(fā)生腦膜炎。

1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前1d訪視患兒，評估其生命體征，了解病情及術(shù)前各項檢查結(jié)果，并估計術(shù)中可能出現(xiàn)的問題。向家屬解釋早期手術(shù)情況、醫(yī)生技術(shù)水平及患兒預(yù)后情況，使家屬對手術(shù)有一定的認(rèn)識，消除顧慮，積極配合治療。同時，關(guān)心產(chǎn)婦的飲食和休息，指導(dǎo)其保持乳汁分泌的方法。

2 術(shù)中配合

2.1 巡回護士的配合

2.1.1 調(diào)節(jié)室溫 ①患兒來手術(shù)室前調(diào)節(jié)室溫在27～29℃，開啟手術(shù)床上電熱毯，加熱后調(diào)到保溫狀態(tài)。②患兒入手術(shù)室途中用棉被裹好，注意保暖，冬季盡量用保溫箱接送。③用靜脈輸液管接長的延長管環(huán)繞在加熱器上，以加溫輸入液體。④術(shù)時盡量減少體表面積的暴露，在不影響手術(shù)的前提下，用手術(shù)巾裹好患兒頭部和四肢。⑤加強術(shù)中體溫監(jiān)測。⑥術(shù)后及時用棉被裹好患兒，減少輻射性熱丟失。⑦手術(shù)結(jié)束前30min，備好保溫暖箱。

2.1.2 開放靜脈 ①為保證術(shù)中靜脈通路的暢通，采用24G留置針，并用透氣性好的透明敷料妥善固定，防止脫出，也便于術(shù)中觀察穿刺部位有無外滲、外漏。②為保證術(shù)中輸液量的準(zhǔn)確性，我們使用微泵輸液器，利于補液量均勻的輸入，防止過速、過量輸液產(chǎn)生肺水腫。③需要給藥時，注意接近靜脈處操作，以保證用藥量的準(zhǔn)確性。④輸液前和術(shù)中給藥時注意排盡空氣，以免引起空氣栓塞。

2.1.3 體位安置 采用側(cè)俯臥位，將患兒腋下墊胸枕1個，避免臂叢神經(jīng)受壓，突出胸部保持心臟不受壓迫；雙下肢間墊一小海綿軟墊，托起肢體，以免腹部受壓影響呼吸；頭部置小頭圈。骨盆兩側(cè)用小海綿軟墊墊好固定，保持一定的空隙，以容納成人1指為宜，以防術(shù)中患兒扭動。擺放患兒時動作要輕柔，術(shù)中定期檢查和術(shù)后將患兒平臥時，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，嚴(yán)密注意呼吸情況。

2.1.4 觀察生命體征 術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒病情，注意末梢皮膚溫度、心率、脈搏、呼吸、口唇顏色的變化，以及血氧飽和度的變化。發(fā)現(xiàn)問題及時與麻醉師、術(shù)者聯(lián)系，采取急救措施。

2.1.5 電刀的安全使用 使用電刀時注意以下幾點：①采用雙極回路電極片，電極片一般螺旋形貼于患兒小腿部，粘貼后略加按摩，保證接觸良好；②術(shù)前嚴(yán)格檢查引出端接觸是否良好，提醒麻醉師心電圖接地電極不能太靠近電刀回路電極片，以免引起短路灼傷；③調(diào)節(jié)電刀功率時應(yīng)從小開始調(diào)至適當(dāng)值，不隨便加大功率，以免造成灼傷；④術(shù)前皮膚消毒時提醒醫(yī)生消毒液擦洗要適量，以免弄濕電極片，術(shù)中沖洗時避免液體流出，以保證電極板的干燥。

2.2 器械護士的配合 熟悉手術(shù)步驟，常規(guī)器械與特殊器械分開放置，器械擺放整齊，按使用先后順序排列，方便取拿。協(xié)助術(shù)者鋪巾，將電刀、雙極電凝、手控吸引器固定妥當(dāng)。準(zhǔn)備亞甲藍(lán)及有刻度刀柄標(biāo)記切口。遞15號小圓刀切開皮膚和皮下組織后，迅速遞眼科鑷和眼科剪、針形電刀或雙極電凝游離脊膜膨出囊，由一側(cè)的囊壁外進行游離，逐步分離，用針形電刀或雙極電凝止血，粘連明顯處遞花生米鉗行鈍性分離。向前、向后繞膨出囊及其基底一周游離，使囊頸完全暴露。膨出囊較大者，手術(shù)切開前遞10ml注射器穿刺抽出腦脊液，使膨出囊塌陷、縮小，利于切開與切除修補。切除膨出囊后，遞6-0強生薇喬可吸收線做荷包縫合。復(fù)雜的脊膜膨出，囊內(nèi)含有神經(jīng)組織，協(xié)助術(shù)者用神經(jīng)刺激儀探測，邊刺激骶脊膜邊分離，以免損傷神經(jīng)組織?？p合修補肌層遞0號線、4×10小圓針做重疊縫合，并用筋膜加固縫合，以防術(shù)后再發(fā)生膨出。在手術(shù)配合過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察手術(shù)進展，準(zhǔn)確、快捷的傳遞器械，避免碰撞術(shù)者身體，以免影響術(shù)者操作的穩(wěn)定性。

3 病例資料

本組13例產(chǎn)前檢查均診斷明確，無破潰感染。其中男10例，女3例；骶脊膜膨出10例，骶脊膜脊髓膨出3例。術(shù)后所有患兒均恢復(fù)良好，切口甲級愈合。出院時無二便失禁，雙下肢肌力正常9例；有二便失禁，雙下肢肌力正常2例；有二便失禁，雙下肢肌力下降2例。