李雪清 鄒 靖 馬雪蓮

我國(guó)是世界上肝腫瘤發(fā)病率最高的國(guó)家之一,我國(guó)肝腫瘤患者約占全世界的 50%,其發(fā)病率和死亡率更是居各種惡性腫瘤的前列[1]。而手術(shù)切除則是目前治療肝癌最有效的方法之一。我院 2005年 1月至 2009年 12月共行肝腫瘤切除術(shù) 67例,手術(shù)成功率100%?；颊唔樌祻?fù)出院。現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例 67例,男 55例,女 12例,年齡 22～77歲。其中肝癌 61例,肝血管瘤 6例,均行肝腫瘤切除術(shù),手術(shù)成功率 100%。

2 手術(shù)配合措施

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一天到病房探視患者,先查閱病歷,了解腫物大小、位置、肝腎功能、乙肝表面抗原、患者凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及術(shù)前配血情況、麻醉方法和手術(shù)方法等。然后到床旁與患者及家屬溝通,告知麻醉及手術(shù)配合要點(diǎn),做好心理疏導(dǎo),消除患者及家屬的精神壓力和恐懼、緊張情緒,增強(qiáng)患者及家屬的信心,使患者以最佳的心理狀態(tài)迎接和配合手術(shù)。

2.1.2 器械物品的準(zhǔn)備 佛山拉鉤(肝拉鉤)一套,阻斷鉤、膠套索一套或 14號(hào)橡膠尿管 1條,1/0可吸收肝縫線 1包,血管修復(fù)包(含無(wú)損傷血管鉗,無(wú)損傷鑷子等),4/0無(wú)損傷縫線,無(wú)影燈手柄送環(huán)氧乙烷滅菌等。

2.1.3 室間準(zhǔn)備 由于手術(shù)難度大,且術(shù)野較深,應(yīng)安排患者在室間較大、有 2組無(wú)影燈的室間。檢查電刀、中心吸引和中心吸氧等性能是否完好。室溫應(yīng)控制在 18～22℃,濕度 50% ～60%。

2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.1 建立靜脈通道 用 18G靜脈留置針接三通管一個(gè),在上肢建立一條靜脈通道,因術(shù)中可能需要阻斷下腔靜脈,所以不能在下肢建立靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)師行硬膜外麻醉或插管全麻,當(dāng)麻醉成功后,協(xié)助麻醉醫(yī)師行鎖骨下靜脈穿刺置管或頸內(nèi)靜脈穿刺置管,以方便術(shù)中快速輸液、輸血及中心靜脈壓測(cè)定等。連接三通管 2個(gè),上肢靜脈三通管接微量泵持續(xù)給藥,鎖骨下或頸內(nèi)靜脈連接二個(gè)三通管,一個(gè)用作中心靜脈壓測(cè)定,另一個(gè)三通管用作單次給藥,以保證術(shù)中麻醉效果,確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 手術(shù)體位的安置 當(dāng)麻醉效果滿意后,根據(jù)手術(shù)切口,在劍突下墊一只約 30cm×20cm×10cm的小軟枕,以便暴露手術(shù)野。輸液上肢外展不得超過(guò)90°,以免損傷臂叢神經(jīng)。注意保暖,用治療巾包裹肢體置于托手架上,保持肢體處于功能位置,另一上肢自然放在身體旁。腘窩下放置一只長(zhǎng)軟枕,以避免下肢長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)直被固定在較硬在的手術(shù)床上,引起腘窩神經(jīng)損傷。

2.2.3 密切注意手術(shù)進(jìn)程 手術(shù)進(jìn)入腹腔探查后,及時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生固定佛山拉鉤(肝臟拉鉤)于床兩旁,這樣既節(jié)省人力,又可使手術(shù)野充分暴露,同時(shí)及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需物品,如熱鹽水、明膠海綿和肝臟縫針線等。手術(shù)需阻斷肝門(mén)時(shí),阻斷前靜脈注射地塞米松 10mg,準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間,一般阻斷不超過(guò)20min,每 5min提醒手術(shù)醫(yī)生,以使手術(shù)醫(yī)生在最短的阻斷時(shí)間切除腫瘤。本組病例阻斷均不超過(guò)15min。密切觀察生命體征,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,及時(shí)統(tǒng)計(jì)失血量,并及時(shí)補(bǔ)充血容量,靜滴長(zhǎng)源雪安(琥珀酰明膠注射液)、羥乙基淀粉注射液等代血漿,必要時(shí)輸血漿、紅細(xì)胞或輸全血。

2.3 器械護(hù)士的配合

器械護(hù)士需提前 15min洗手,然后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有敷料、器械數(shù)目,協(xié)助醫(yī)生鋪手術(shù)巾,取上腹部“人”字形切口,手術(shù)進(jìn)腹后探查肝腫瘤,根據(jù)探查結(jié)果,主刀醫(yī)生確定手術(shù)方式和切除范圍,遞佛山拉鉤(肝臟拉鉤)牽開(kāi)切口,充分暴露術(shù)野,更換長(zhǎng)電刀頭,傳遞長(zhǎng)梅氏剪、長(zhǎng)鑷子和長(zhǎng)彎鉗等,游離需切除的肝臟,將肝固有韌帶、鐮狀韌帶及冠狀韌帶等肝周韌帶切斷。如需阻斷肝門(mén),則應(yīng)傳遞扁桃體鉗、長(zhǎng)鑷子及長(zhǎng)梅氏剪等分離肝門(mén)部以阻斷肝門(mén),時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 20min,切除肝臟或腫瘤,肝創(chuàng)面用 1/0號(hào)可吸收肝縫線縫扎止血,肝面下放置一條18號(hào)硅膠引流管。常規(guī)清點(diǎn)敷料、縫針和器械等數(shù)目后關(guān)腹。

3 術(shù)后訪視

當(dāng)患者復(fù)蘇清醒或生命體征平穩(wěn)后,由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生護(hù)送到 ICU病房,向接班者交待術(shù)中的情況、術(shù)后注意事項(xiàng)以及 CT、X光片等物品。術(shù)后第 2天或第 3天對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后訪視,穩(wěn)定患者及家屬情緒,以促進(jìn)康復(fù),同時(shí)解釋患者及家屬提出的醫(yī)護(hù)問(wèn)題,消除患者及家屬的顧慮。此外,征求手術(shù)室護(hù)理的意見(jiàn)及建議并及時(shí)反饋,制定措施,使手術(shù)室護(hù)理做得更好。

4 小結(jié)

肝腫瘤切除術(shù)手術(shù)難度大,部位較深,術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備術(shù)前物品,避免急需時(shí)措手不及。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)熟悉肝臟的解剖,熟練配合手術(shù)醫(yī)生,使手術(shù)醫(yī)生得心應(yīng)手,以縮短肝臟阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血。巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)統(tǒng)計(jì)出血量、尿量,提供動(dòng)態(tài)信息,及時(shí)調(diào)整輸液、輸血速度,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)開(kāi)始前及關(guān)閉腹腔前后,巡回護(hù)士與器械護(hù)士應(yīng)共同仔細(xì)清點(diǎn)一切敷料、縫針和器械數(shù)目,確認(rèn)無(wú)誤后方可關(guān)閉腹腔,嚴(yán)防異物遺留在體腔。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行探訪,加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理,使患者康復(fù)出院。

1 常 旭,陳積圣,區(qū)慶嘉,等.原發(fā)性肝癌的治療[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998：12.