黃冬梅 黃光英 陸付耳 張明敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所,武漢 430030

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)工作存在的問題及對(duì)策

黃冬梅 黃光英 陸付耳 張明敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所,武漢 430030

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是綜合運(yùn)用中、西醫(yī)藥學(xué)理論與方法,以及中、西醫(yī)藥學(xué)互相交叉滲透運(yùn)用中產(chǎn)生的新理論、新方法,研究人體結(jié)構(gòu)與功能、人體與環(huán)境(自然與社會(huì))關(guān)系等,探索并解決人類健康、疾病及生命問題的科學(xué)[1]。

中西醫(yī)學(xué)由于理論的差異性,其診療思維也存在明顯的不同。但重視整體與證異同的中醫(yī)學(xué)與重視局部器官、細(xì)胞形態(tài)病理的西醫(yī)學(xué),具有明顯的可相融性和可互補(bǔ)性。中西醫(yī)結(jié)合是兩種醫(yī)學(xué)從差異、互補(bǔ)逐步走向滲透、融合的過程,目前其必然性和可行性已得到廣泛認(rèn)同,但這是一個(gè)由點(diǎn)到面,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,由表及里,由臨床實(shí)踐到系統(tǒng)理論,由中西醫(yī)相互補(bǔ)充到中西醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合,由初級(jí)到高級(jí)等循序漸進(jìn)、不斷深入、逐步發(fā)展的過程,不可能一蹴而就。

中西醫(yī)結(jié)合人才究竟如何培養(yǎng),一直存在爭(zhēng)議。有人說,中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)就是西醫(yī)學(xué)一點(diǎn),中醫(yī)學(xué)一點(diǎn),都不專一,也不深入,不中不西的。究竟怎樣的人才培養(yǎng)模式才能適應(yīng)社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求,目前并無成熟的模式可以借鑒,尚在摸索和探索之中。筆者對(duì)目前中西醫(yī)結(jié)合教育存在的問題及對(duì)策研究如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)的問題

中西醫(yī)結(jié)合,應(yīng)該不是中醫(yī)和西醫(yī)知識(shí)的簡(jiǎn)單堆砌,應(yīng)該有滲透、有融合,所以我們要積極探索,找準(zhǔn)中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點(diǎn),使中、西醫(yī)更好的結(jié)合,實(shí)行一體化。

目前認(rèn)為,中西醫(yī)基礎(chǔ)理論較難融合[2],中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點(diǎn)首先在臨床實(shí)踐中,故臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)應(yīng)該是引導(dǎo)學(xué)生走中西醫(yī)結(jié)合道路的最好途徑,是中西醫(yī)結(jié)合的重要切入點(diǎn)和突破口?？梢韵葟闹形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)中開創(chuàng)同時(shí)學(xué)習(xí)中西醫(yī)臨床的先河,從中、西醫(yī)兩個(gè)角度系統(tǒng)地論述各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、診斷方法、治療措施和預(yù)防方法,讓學(xué)生在分別學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上,在臨床課程中同時(shí)學(xué)習(xí)兩種知識(shí),使學(xué)生拓寬研究中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)、生長(zhǎng)點(diǎn),培養(yǎng)新思維、創(chuàng)立新理論,最終使學(xué)生能靈活運(yùn)用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識(shí)解決臨床醫(yī)學(xué)問題,這也符合臨床上中西并用、中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病的實(shí)際情況。

2 開創(chuàng)“以臟腑為中心”的教學(xué)模式

目前“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式已在各大西醫(yī)院校陸續(xù)開展。該醫(yī)學(xué)教學(xué)模式緊扣醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo),圍繞各個(gè)器官系統(tǒng)(如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等)給學(xué)生提供全面的有關(guān)該系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、生長(zhǎng)發(fā)育、病理改變及機(jī)制,以及常見疾病的典型臨床表現(xiàn)、診斷、治療等知識(shí)。其優(yōu)點(diǎn)是有利于加強(qiáng)各學(xué)科間的縱向聯(lián)系,克服功能和形態(tài)、基礎(chǔ)和臨床的分離,減少課程間的重復(fù),有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)人體的結(jié)構(gòu)與功能及其病變的整體觀念。器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)打破了學(xué)科專業(yè)界限而更為遵循臨床規(guī)律,加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透,實(shí)施早期接觸臨床,使學(xué)生可以把各學(xué)科的知識(shí)有機(jī)地整合起來,有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力[3]。它是一種以提高學(xué)生能力為核心的素質(zhì)教育模式。

中醫(yī)課程內(nèi)容的重復(fù)較之西醫(yī)有過之而無不及,基礎(chǔ)與臨床教學(xué)脫節(jié)的現(xiàn)象也較嚴(yán)重。中醫(yī)教學(xué)可以借鑒“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式,采用“以臟腑為中心”的教學(xué)模式,以五臟為中心,聯(lián)系六腑、經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽精津,將人體從結(jié)構(gòu)功能、病因病機(jī)乃至辨證論治進(jìn)行縱向整合。首先是基礎(chǔ)課程的整合,在學(xué)習(xí)最基礎(chǔ)的陰陽五行學(xué)說、氣血津液、病因病機(jī)學(xué)說后,從臟腑學(xué)說開始分別以肺系、脾系、肝系、心系、腎系進(jìn)行講授。如講述肺系時(shí),分別講述肺和大腸的經(jīng)絡(luò)循行、肺的氣血陰陽津(不同的臟腑有不同的側(cè)重,如肺以肺氣、肺津、肺陰為主,脾以脾氣、脾陽為主)、肺和大腸的生理功能及病因病機(jī)。其次是臨床課程的整合,在學(xué)習(xí)完臨床基礎(chǔ)課程(包括中醫(yī)診斷學(xué)、八綱辨證、病因病機(jī)辨證)后,再分別講述五臟系(肺系、脾系、肝系、心系、腎系)疾病的辨證論治。

中西醫(yī)結(jié)合教育可在臨床課程的學(xué)習(xí)中同步開展中醫(yī)“以臟腑為中心”和西醫(yī)“以器官系統(tǒng)為中心”的兩種教學(xué)模式,首先從中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)開始嘗試進(jìn)行。但同步開展兩種教學(xué)模式,就涉及到以哪一種模式為主,因?yàn)閮烧卟荒芡耆珜?duì)應(yīng),如中醫(yī)的肺系和西醫(yī)的呼吸系統(tǒng)。我們認(rèn)為中醫(yī)的疾病很多是以某一個(gè)最為突出的癥狀來命名的,并不能反映疾病的本質(zhì),所以以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官系統(tǒng)為綱領(lǐng)似乎更妥當(dāng),這也符合臨床治療的實(shí)際情況。

從診斷而言,兩套模式同步進(jìn)行,一方面,可指導(dǎo)學(xué)生正確地選擇和運(yùn)用現(xiàn)代化的診斷方法,獲得完整客觀的臨床資料,從形態(tài)及機(jī)能等微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì),克服中醫(yī)學(xué)司外揣內(nèi)和由外推里的思維方法的模糊,正確地診斷疾病;另一方面,在對(duì)疾病進(jìn)行深入分析的同時(shí),抓住中醫(yī)學(xué)整體觀念的合理內(nèi)核,不僅看到疾病的生物因素,也要看到心理及社會(huì)因素,在微觀認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展到全體、群體及社會(huì)宏觀方面,正確認(rèn)識(shí)人體局部和整體、微觀和宏觀的辯證關(guān)系,克服西醫(yī)學(xué)機(jī)械和形而上學(xué)的弊端,把握疾病的全貌。總之,將中醫(yī)的四診合參結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷方法,從而擴(kuò)大感官功能,加強(qiáng)對(duì)疾病深度和廣度的認(rèn)識(shí),是中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷思維的基礎(chǔ)。

從治療而言,中醫(yī)治療所依據(jù)的是“證”的異同,重視協(xié)調(diào)陰陽和臟腑功能,通過調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣對(duì)抗內(nèi)外邪氣,達(dá)到恢復(fù)人體正常的動(dòng)態(tài)平衡,因此,治療以上調(diào)整療法為主,著眼于發(fā)揮機(jī)體本身的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制。西醫(yī)則強(qiáng)調(diào)特異性的病因,認(rèn)為疾病都具有一定的病因和相應(yīng)的病理變化,治療以對(duì)抗療法為主,在深入了解機(jī)體病理、生理變化的基礎(chǔ)上,有針對(duì)性地給予治療,這對(duì)于急重癥有立竿見影之效,但可能忽略機(jī)體自身恢復(fù)平衡的功能。中西醫(yī)結(jié)合教育同步采用兩套教學(xué)模式則讓學(xué)生在臨床課程的學(xué)習(xí)中,學(xué)會(huì)掌握依據(jù)疾病的輕重緩急和階段的不同,綜合運(yùn)用或選擇性地運(yùn)用對(duì)抗療法和(或)調(diào)整療法,以達(dá)到祛除病因、康復(fù)機(jī)體的目的。

總之,中西醫(yī)結(jié)合臨床教育宜采用“中西醫(yī)一體化”的教學(xué)方法,而不是分散的中醫(yī)臨床及西醫(yī)臨床知識(shí),使學(xué)生能同時(shí)運(yùn)用中、西醫(yī)診治方法處理臨床疾病,啟發(fā)誘導(dǎo)他們的中西醫(yī)結(jié)合意識(shí),培養(yǎng)他們的中西醫(yī)結(jié)合診治思維能力。

3 修訂教學(xué)大綱,優(yōu)化課程,重新編寫教材

教育是一門科學(xué),在中西醫(yī)結(jié)合高等教育過程中,哪些課程是必修的、哪些是可修可不修的,應(yīng)該有深入的研究。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)開設(shè)課程還是由中醫(yī)課程和西醫(yī)課程兩者共同組成,這樣機(jī)械結(jié)合且缺乏銜接引導(dǎo)的課程設(shè)置是不能培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合人才。為使學(xué)生正確認(rèn)識(shí)、比較和聯(lián)系兩種醫(yī)學(xué)體系,拓展中西醫(yī)結(jié)合思路,引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思維,應(yīng)適當(dāng)開設(shè)中西醫(yī)之間的橋梁課,如中西醫(yī)學(xué)比較、中西醫(yī)結(jié)合思路方法學(xué)以及溝通公共基礎(chǔ)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科的相關(guān)課程。更為重要的是在臨床學(xué)科的教學(xué)中率先開始中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的整合。

此外,不論是中醫(yī)課程還是西醫(yī)課程,均存在著教學(xué)內(nèi)容的大量重復(fù)以及基礎(chǔ)理論課和臨床課脫節(jié)的問題,因此,有必要重新修訂教學(xué)大綱,精簡(jiǎn)課程,將課程優(yōu)化整合,減少重復(fù),合理安排基礎(chǔ)與臨床課程的比例,中醫(yī)與西醫(yī)課程比例,經(jīng)典文獻(xiàn)的課時(shí)比例,授課與臨床實(shí)踐的比例等問題。

教學(xué)模式的創(chuàng)新和改進(jìn)、課程的精簡(jiǎn)整合都是建立在優(yōu)秀的教材基礎(chǔ)上的。目前開展中西醫(yī)結(jié)合教育的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)所采用的教材尚不統(tǒng)一,有的采用中醫(yī)和西醫(yī)兩套教材,有的采用國家規(guī)劃教材,而有些院校則采用自編教材。這會(huì)出現(xiàn)因教材不一致而造成培養(yǎng)出的人才水準(zhǔn)不一現(xiàn)象。此外,現(xiàn)有中西醫(yī)結(jié)合教材創(chuàng)新性不強(qiáng),與中醫(yī)教材差異不大,難以緊跟科學(xué)發(fā)展的需要和體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的特色和優(yōu)勢(shì)。因此抓住教材這個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié),緊密結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的最新研究進(jìn)展,規(guī)范適用的中西醫(yī)結(jié)合教材的編寫,就顯得尤為重要。如中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的編寫,可以以西醫(yī)學(xué)的疾病為綱,其下分列西醫(yī)的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療;以及中醫(yī)的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和辨證論治等,這樣比較符合臨床中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)際診治情況。

4 教學(xué)方法和考核手段應(yīng)力求多樣化

傳統(tǒng)教學(xué)方法主要以教師集中講解的授課方式為主,教學(xué)手段單一、教學(xué)方法陳舊,教學(xué)模式滯后,僅僅停留在“授之于魚”階段,學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí),無法調(diào)動(dòng)其主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,忽視對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和終生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。目前,一些新的教學(xué)理念逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中,這些先進(jìn)的教育方法在西醫(yī)學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用,但在中西醫(yī)結(jié)合教育中才開始試用或應(yīng)用較少,下面就簡(jiǎn)要地介紹幾種。

PBL(problem-based learning)教學(xué)是一種以“問題”為核心、學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主的綜合性教學(xué)模式[4]。在PBL教學(xué)實(shí)施過程中,通過“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、反復(fù)論證、總結(jié)與歸納”等學(xué)習(xí)過程,以提高學(xué)生全面思考問題和處理問題的能力。同時(shí),PBL也是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式,充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,有助于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)問題的發(fā)現(xiàn)和解決能力、信息資源的利用能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力,并通過以小組討論的形式,培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力、溝通與交流能力,分析判斷能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。目前,PBL教學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合教育中已開始嘗試,但只是作為一門課程中的一個(gè)組成部分或一個(gè)教學(xué)單元等,因此總體上還處于試驗(yàn)階段。

Sandwich教學(xué)法(sandwich teaching methods),是一種以教師教導(dǎo)與學(xué)生討論交替交織進(jìn)行的一種教學(xué)方法。首先,老師說明學(xué)習(xí)目的,并給出簡(jiǎn)單信息和提出相關(guān)問題,接著學(xué)生進(jìn)行分組討論,將討論結(jié)果推一個(gè)代表向全班匯報(bào),在意見不統(tǒng)一的情況下可二次分組進(jìn)行交叉討論;之后,教師小結(jié)發(fā)言,并解析每個(gè)問題;最后教師問學(xué)生問題,檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握。通過討論的形式使每個(gè)問題的分析逐漸全面和深入,教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通,充分調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的積極性。在臨床病例討論中為了培養(yǎng)學(xué)生的散發(fā)式思維,提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和所學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力,通?？梢允褂眠@種教學(xué)法。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE),是一種現(xiàn)代化的考試模式,通常用于測(cè)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床能力,如：醫(yī)患溝通、體格檢查、診療程序、開處醫(yī)囑和匯報(bào)總結(jié)[5]。它是通過模擬臨床場(chǎng)景來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力,同時(shí)也是一種知識(shí)、技能、態(tài)度和溝通并重的臨床能力評(píng)估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試,測(cè)試內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients,SP)、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。OSCE是1972年出現(xiàn)的至今為止被認(rèn)為最為有效評(píng)估醫(yī)學(xué)生和低年資住院醫(yī)生臨床綜合能力的評(píng)估方法。OSCE自從1997年被中國醫(yī)科大學(xué)率先應(yīng)用以來,至今仍未在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合教育中被應(yīng)用。正如陳可冀院士所言,促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是教育,加強(qiáng)人才培養(yǎng)。所以我們中西醫(yī)結(jié)合教育的道路任重而道遠(yuǎn)。中西醫(yī)結(jié)合教育的理念是要把中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來,形成具有創(chuàng)新醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的中西醫(yī)結(jié)合教育以及中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的新模式,培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才,更好地為人類健康服務(wù)。

[1] 陳士奎.關(guān)于“中西醫(yī)結(jié)合”及“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)”定義的討論[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2003,1(4)：241.

[2] 趙國求.中西醫(yī)理論結(jié)合的困難[J].武漢工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,15(3)：30-33.

[3] 高音,姚麗杰,張春晶.淺談對(duì)“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(15)：105.

[4] 王庸晉,宋曉亮,費(fèi)麗萍.醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革與PBL教學(xué)初探[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2008,10(4)：436-438.

[5] 安淑媛,張陽,劉強(qiáng),等.OSCE在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(3)：251-252.

2010-07-26)

1674-4616(2010)04-0222-03