梁倩倩 郭 斌

根管治療期間急癥(endodontic interappointment emergencies,EIAE)是指在根管治療期間或治療后幾小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)局部疼痛或(和)腫脹,并影響到患者生活而需急診處理[1]。現(xiàn)今對EIAE的研究多是通過疼痛指數(shù)(FUI,flare-up index)定量的方法來評估疼痛的發(fā)生及程度[2]。關(guān)于EIAE的發(fā)生率,國外研究報(bào)道為25%-40%[3],國內(nèi)專家報(bào)道為5%[1]。對于老年人，隨年齡增長，牙齒的生理功能和解剖形態(tài)等方面均發(fā)生退行性改變且常伴有系統(tǒng)性疾病，根管治療難度增加，其EIAE發(fā)生率相對增加，易使治療依從性降低。因此，有效減少EIAE的發(fā)生對增加老年人依從性，提高治療效果有重要意義。

1.相關(guān)發(fā)生因素

1.1 宿主因素

1.1.1 年齡 研究表明，根管治療術(shù)后疼痛發(fā)生率隨年齡的增加而增加；20歲以下組最低，為0.8%，50-59歲組為8.0%,60-69歲組稍下降為7.0%，70歲以上組最高為10.8%[1]。而另一項(xiàng)研究[4]結(jié)果認(rèn)為40歲-60歲組EIAE發(fā)生率最高為9.16%。兩項(xiàng)結(jié)果存在差異可能是由于采用不同的研究及治療方法所致，但均提示年齡因素的影響。

1.1.2 對疼痛的耐受及心理因素 60歲以上老年人隨著器官的衰老和機(jī)能的退化，疼痛閾值呈增齡性增加，但疼痛的心理閾值卻是增齡性降低的[5]。因而老年人EIAE發(fā)生時(shí)對疼痛的耐受度降低[6]。

1.1.3 系統(tǒng)性疾病 在根管治療中，若老年人全身情況較差，即使少量根充材料超出根尖孔外也可導(dǎo)致急性炎癥的發(fā)生。有研究證實(shí)，盡管積極控制血糖，嚴(yán)格無菌操作，患根尖周炎的老年糖尿病患者根管預(yù)備術(shù)后疼痛發(fā)生率仍然較老年非糖尿病患者高[7]，且此時(shí)根尖周炎難以愈合，其中很重要的原因是：糖尿病易造成感染，老年人免疫力低下。

1.1.4 解剖因素 老年人由于隨年齡的增長，髓腔內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷形成致使根管狹窄彎曲，根尖孔也窄小，根管系統(tǒng)變異較大，彎曲度等更為復(fù)雜，加之老年人口腔環(huán)境復(fù)雜，造成根管治療的操作難度增加,根管預(yù)備中器械穿出根尖孔的可能性增大，使根管內(nèi)的細(xì)菌、毒素及其分解產(chǎn)物進(jìn)人根尖周組織而更易發(fā)生EIAE[8]。

1.2 微生物學(xué)因素 Siqueira研究[9]指出微生物感染造成的損害是引發(fā)EIAE的最主要原因，目前這一機(jī)制已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。微生物學(xué)研究表明EIAE是多種細(xì)菌引起的混合感染，以厭氧菌及專性厭氧菌的混合感染最常見,它們彼此間存在一種共生平衡關(guān)系，根管治療的操作可能影響完整死髓牙齒的牙髓-根尖周組織的內(nèi)環(huán)境，打破原來平衡，從而發(fā)生急癥[10]。

1.3 患牙術(shù)前癥狀 老年人術(shù)前有癥狀的患牙多有急性炎癥發(fā)作傾向或患牙本身處于炎癥的亞急性狀態(tài)，治療的理化刺激易使病情加重或引起炎癥的急性發(fā)作。治療前已有癥狀的牙齒發(fā)生術(shù)后疼痛的機(jī)率較高[1]。

1.4 醫(yī)源性因素

1.4.1 根管預(yù)備及消毒 由于老年人根管系統(tǒng)較復(fù)雜的特點(diǎn)，根管預(yù)備難度較大。而多數(shù)研究已表明，根管預(yù)備后最易發(fā)生EIAE,尤其是過度預(yù)備[1]。究其原因，主要是根管預(yù)備中將感染的碎屑推出根尖孔對根尖周組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷，導(dǎo)致感染擴(kuò)散[1]；同時(shí)，沖洗方法不當(dāng)或根管內(nèi)用藥劑量過大，沖洗液和根管內(nèi)用藥溢出根尖造成對尖周組織的化學(xué)性刺激等均會導(dǎo)致 EIAE的發(fā)生[11]。老年人免疫功能降低，根管消毒時(shí)，若選用藥性過強(qiáng)，濃度過高的藥物消毒根管，也可造成對根尖周組織的刺激，引起急癥[12]。

1.4.2 治療次數(shù) 常規(guī)根管治療要求多次就診，老年人復(fù)診不便加上心理恐懼，依從性較差；一次性根管治療能減少就診次數(shù)和治療周期，極大提高患者的依從性。多數(shù)研究報(bào)道一次性根管治療與常規(guī)根管治療相比，術(shù)后疼痛發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。有報(bào)道[14]老年人根管治療術(shù)一次法治療成功率達(dá)90%以上，盡管如此，但應(yīng)指出一次性治療適應(yīng)癥控制比較嚴(yán)格和局限。因此，老年人的根管治療通常還是選擇常規(guī)治療法為妥。

因此我們在實(shí)際臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，提高技術(shù)水平。

2.防治措施

EIAE的發(fā)生是由多種因素引起的，無特效療法,目前多依賴經(jīng)驗(yàn)預(yù)防或減輕急癥。針對其影響因素，我們可以從以下幾方面著手解決：

2.1 開放引流及咬合調(diào)整 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療期間常規(guī)開放患牙是不必要的，因?yàn)殚_放狀態(tài)下，口腔內(nèi)食物殘?jiān)?、?xì)菌的進(jìn)入等可能刺激根尖病損組織引起炎癥的再次急性發(fā)作。然而，對于體弱抵抗力差的老年患者或有急性根尖周炎發(fā)作先兆的患者，可先清理根管開放引流2日，使炎性滲出物得到充分的引流減壓后再行根管預(yù)備。有研究指出，根管治療前減輕咬合接觸,有助于預(yù)防術(shù)后疼痛[3]，但是否作為常規(guī)治療仍有爭議。

2.2 熟悉髓腔解剖及根管形態(tài) 老年人的根管治療難度較年輕人大，在根管治療前仔細(xì)研究牙片以估計(jì)髓室頂深度、有無鈣化閉鎖等。同時(shí)，老年人牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界與解剖性根尖孔間的距離隨年齡增加而增加，有時(shí)可達(dá)3-4mm[5]，因此確定工作長度時(shí)需要特別注意。

2.3 正確無菌的操作規(guī)程 對于牙齒根管細(xì)小彎曲的老年人來說，使用柔韌的鎳鈦器械，配合根管潤滑劑(主要成份為乙二胺四乙酸)和顯微超聲技術(shù)，采用改良雙敞法、冠下逐步深入法預(yù)備根管，可以明顯提高根管預(yù)備的效率和效果，減少EIAE的發(fā)生[5，15]。近年來新的沖洗裝置引起學(xué)者注意，有研究[16]表明根尖負(fù)壓沖洗裝置較傳統(tǒng)的針管沖洗能明顯減少EIAE發(fā)生率。老年人免疫功能降低，根管消毒時(shí)最好應(yīng)用氫氧化鈣封藥，尤其對某些在EIAE中起重要作用的細(xì)菌具有高效快速的抗菌效能[5，17]；若配合抗生素制劑如樟腦酚，洗必泰等根管內(nèi)封藥，能有效治療EIAE[18],尤其對解剖復(fù)雜又不能保證徹底根備的根管更適用[19]。漸受關(guān)注的Nd∶YAG激光，已證實(shí)在老年人根管消毒、減輕術(shù)后疼痛方面有較好療效[20]。

2.4 考慮全身治療，心理安慰 對老年人可給予全身支持療法和抗炎治療，降低 EIAE發(fā)生率，可適當(dāng)選用止痛藥，若合并糖尿病，應(yīng)建議口服抗生素。近年來地塞米松的應(yīng)用受到關(guān)注，如術(shù)前單次口服可減少術(shù)后急癥，尤其適用于對疼痛耐受低的患者[3]；若配合替硝唑用作根管內(nèi)封藥可減少術(shù)后反應(yīng)[10]。詳盡的解釋與說明,能降低病人的焦慮?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員要細(xì)心體會老年人心理特點(diǎn).在操作中力求輕柔，降低患者的情緒反應(yīng)及恐懼心理，減少EIAE發(fā)生。

2.5 疼痛的鑒別 對于根管治療后疼痛持續(xù)不緩解時(shí)，應(yīng)考慮全身疾病。引起牙痛的全身疾病除三叉神經(jīng)痛外，還有許多如心臟病引起的心源性牙痛，胃部手術(shù)后引起的牙痛，腫瘤引起的牙痛。操作中要仔細(xì)檢查，提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診誤治。

3.小結(jié)

現(xiàn)階段，需做牙髓治療的老年人逐漸增加，牙齒健康與老年人的全身健康密切相關(guān)。因此，致力于研究EIAE機(jī)制并尋求可行有效的防治措施，對增強(qiáng)老年人接受根管治療的依從性，從而進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量，做到真正關(guān)愛老年人健康有重要意義。

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