何 銳，何 媛，李 宏(馬鞍山市傳染病醫(yī)院，馬鞍山 243031)

急慢性病毒性肝炎合并高膽紅素血癥在臨床上比較常見。高膽紅素血癥可以引起肝細胞死亡加重肝損傷，目前病毒性肝炎高膽紅素血癥尚缺乏特效療法。血漿置換(plasma exchange，PE)雖可有效降低病毒性肝炎患者血清膽紅素，但療效維持時間短暫，多數(shù)患者在短期內又出現(xiàn)血清膽紅素反彈［1］，苯巴比妥治療的不良反應較大［2］。目前對激素治療仍有爭議，我們試用地塞米松治療30例急慢性病毒性肝炎伴頑固性高膽紅素血癥，效果相當令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年9月—2010年3月年本科住院的急、慢性病毒性肝炎伴高膽紅素血癥患者60例，其中急性戊型肝炎28例(男性17人，女性11人)，慢性乙型肝炎20例(男女各10例)，急性肝炎未分型(甲乙丙戊肝炎病毒標志物檢測均陰性)12例(男8例，女4例);平均年齡(39.5±10.6)歲。診斷標準符合2000年9月西安會議中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［3］。60例患者總膽紅素為(361.12±108.17)mmol·L-1。凝血酶原時間均≤15 s，白蛋白均≥30 g·L-1，所有病例均無明顯納差、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，無并發(fā)癥和腹水等。

1.2 治療方法

60例患者被隨機分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)的保肝藥物(異甘草酸鎂、苦黃、前列地爾、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝細胞生長素)［2］及支持治療(白蛋白);治療組采用對照組常規(guī)的治療方法后2～3周效果不理想時予以地塞米松間歇性(每周1療程)沖擊治療，方法為地塞米松每次劑量10 mg配以0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每天1次，3天為1個療程，共用3個療程(其中慢乙肝患者在激素沖擊前一周予核苷類藥物拉米夫定、阿德福韋酯等抗病毒治療)。所有病例均無激素使用禁忌證［4］。治療期間每3天抽血送驗生化常規(guī)和凝血酶原時間，觀察肝功能及凝血功能的變化情況。

1.3 療效判定標準［5］

顯效的標準:治療1周后 TB下降 ＜30% ～50%;有效的標準:TB下降10% ～30%;無效的標準:TB下降 ＜10%或上升。以顯效和有效之和為總有效數(shù)。

1.4 統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件完成，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差;計量資料結果以均數(shù) ±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的30例患者均完成地塞米松治療，治療1～3個療程后28例患者的臨床癥狀明顯好轉。所有病例治后均未出現(xiàn)腹水，上消化道出血等嚴重不良反應。治療有效者隨黃疸消退、谷丙及谷草轉氨酶隨之恢復。隨訪1月無反跳現(xiàn)象。治療組總體有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，治療組明顯優(yōu)于對照組，與對照組相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 治療前后兩組患者血清總膽紅素水平變化情況

治療前治療組與對照組血清總膽紅素水平比較均無統(tǒng)計學的差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。治療4周后治療組不同亞組的血清總膽紅素水平均明顯低于對照組，經(jīng)比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，詳情見表2。

表1 治療組與對照組總體療效比較［例(%)］Tab 1 Curative efficacy in treatment group vs.control group［n(%)］

2.3 治療組治療前及出院時患者肝功能情況

治療組的TB和ALB在出院時與入院時相比均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05或0.01)，說明治療組在改善患者的肝功能方面明顯的效果，詳見表3。

表2 治療前后各組患者血清總膽紅素水平動態(tài)變化比較(mmol·L－1)Tab 2 Dynamic change in serum total bilirubin level before and after treatment(mmol·L －1)

表3 治療組治療前及出院時患者肝功能情況的比較Tab 3 Liver function before treatment and at the time of discharge in the treatment group

3 討論

臨床上將TB大于171 mmol·L-1稱為高膽紅素血癥，病毒性肝炎伴高膽紅素血癥的治療是否能用腎上腺皮質激素一直爭論不休，雖然激素能抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克、保護溶酶體膜等作用，但長期應用后致骨質疏松、水鈉潴留、精神欣快、脂肪再分布、易引起潰瘍出血等不良反應似乎更為臨床重視。病毒性肝炎高膽紅素血癥，在急性肝炎中由于細胞水腫變性致膽汁郁積。在該病演變過程中，時常出現(xiàn)黃疸進行性加深，病情向重型化轉變。一般人認為重型化傾向與機體免疫功能亢進，內毒素血癥等因素有關。

激素具有抑制免疫反應，穩(wěn)定溶酶體膜，抗內毒素血癥，可起到保護肝細胞，減輕肝細胞壞死的目的。糖皮質激索能降低毛細血管通透性，減少膽栓形成，利于膽汁排泄，從而促進黃疸消退。還具有促進肝臟對氨基酸的攝取，強化蛋白合成酶，增加肝內蛋白的臺成，促進受損肝細胞恢復，從而起到退黃及肝功能改善之作用［6］。激素是一種免疫調控劑，是參與體內免疫調節(jié)的重要生理激素之一，在體外具有激活抑制T細胞(Ts)的功能，抑制細胞毒性T細胞(Tc)的活性，從而延緩和阻止免疫反應過程的發(fā)展和加劇，減輕肝細胞的免疫反應性損害;并通過非特異性抗炎作用以維持肝細胞的完整性，達到消炎，降低膽紅素的作用。

國內有研究［7］用地塞米松只來重癥肝炎取得了較好的療效，并認為小劑量激素治療早期重型肝炎，間隔用藥，療效明顯，病程縮短，不良反應小。我科針對急慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥患者(不伴隨納差、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀)，常規(guī)使用異甘草酸鎂、苦黃、前列地爾、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，促肝細胞生長素等保肝退黃藥物2～3周后，患者膽紅素仍繼續(xù)升高者試用小劑量激素沖擊治療后，效果十分滿意。說明激素治療急、慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥確有療效。且因為療程短，故由此帶來的不良反應較少。在上述使用地塞米松的病例中，均未出現(xiàn)感染、出血等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，病毒性肝炎高膽紅素血癥的患者如果不伴有明顯消化道癥狀，且凝血酶原時間基本正常者可采用此方法治療，效果顯著，安全性較高。但鑒于本研究的病例數(shù)相對有限，有待進一步擴大樣本量進行深入的臨床研究。

［1］ 林 慧，劉 紅，王寶華，等.高膽紅素血癥血漿置換療效的相關因素分析［J］.醫(yī)療設備信息，2007，22(1):5.

［2］ 覃佳成.病毒性肝炎高膽紅素血癥的治療進展［J］.醫(yī)學文選，2005，24(4):639.

［3］ 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19(1):56.

［4］ 金有豫.藥理學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:291.

［5］ 朱元冬，李曉鷗，何健軍.糖皮質激素治療慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，14(2):81.

［6］ 譚明珍，候 莉，張文群.短期激素沖擊治療慢性活動型肝炎伴高膽紅素血癥的臨床觀察(附42例臨床資料)［J］.華西醫(yī)學，2001，16(4):443.

［7］ 楊文龍，劉 武，李 濤.小劑量糖皮質激素治療早期重型肝炎臨床療效觀察［J］.國外醫(yī)學:流行病學·傳染病學分冊，2005，32(5):265.