河北省兒童醫(yī)院（石家莊，05003）

《血證論》作者為清代著名醫(yī)家唐宗海，該書為中醫(yī)血病專著，在歷代醫(yī)籍中獨(dú)樹(shù)一幟?！堆C論》全書共八卷，強(qiáng)調(diào)了水、火、氣、血的相互作用與轉(zhuǎn)化在血證病因病機(jī)和發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的重要意義。本文旨在通過(guò)對(duì)《血證論》中便血、便膿、尿血、崩帶、產(chǎn)血等“血下泄證”內(nèi)容進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，體會(huì)唐氏對(duì)于血證的論治思想與用藥心法。

下部出血，從肺論治

唐宗海在血下泄諸證（便血、便膿、尿血、經(jīng)血、崩帶、產(chǎn)血）的診療中，突出了“從肺論治”的思想，值得關(guān)注和深思。在遣方用藥時(shí)，注重宣、潤(rùn)、清三法，密切配合，協(xié)同發(fā)力，確有殊功。

1.宣肺善用“風(fēng)藥”，喜遣荊防

“風(fēng)藥”一詞首見(jiàn)于金元四大家之一的李東垣的著作中，特指具有生發(fā)、疏散作用的藥物，具有宣肺、疏利、升陽(yáng)、祛風(fēng)等作用[1]。唐氏在諸多“風(fēng)藥”中，較為青睞荊芥與防風(fēng)。在篇幅并不長(zhǎng)的《血證論·血下泄證》（卷四）中，荊防共出現(xiàn)三次，分別發(fā)揮“疏理其氣”“治太陽(yáng)、陽(yáng)明傳入之風(fēng)”“瀉濕清熱”之功。荊芥以散為功，以辛為用；防風(fēng)氣味俱升，性溫而潤(rùn)。荊芥入血分，散營(yíng)陰郁熱，引邪外透；防風(fēng)走氣分，散風(fēng)勝濕止癢，二藥相合，氣血同調(diào)，風(fēng)祛而濕清，氣順而血和。

2.潤(rùn)肺頗愛(ài)花粉，多配柴胡

在血下泄證的論述中，天花粉共出現(xiàn)四次，值得關(guān)注，可視為唐氏滋陰潤(rùn)肺的首選藥之一，且每每都與含有柴胡的名方相伍用，即花粉與逍遙散、柴胡湯、小柴胡湯、大柴胡湯相配。天花粉稟天地清陰之氣以生，最善潤(rùn)枯燥而行津液，《景岳全書》贊其“有升有降，陰中有陽(yáng)，最涼心肺”。柴胡疏肝，升發(fā)陽(yáng)氣[2]，與花粉相配氣陰雙補(bǔ)、體用皆養(yǎng)、滋陰生津、“升發(fā)清降”、“兩得其治”。且花粉滋陰力強(qiáng)，能在較大程度上彌補(bǔ)柴胡“截肝陰”之弊，以得萬(wàn)全。

3.清肺恒賴“瀉白”，常伍人參

在血下泄證諸篇中，唐氏退肺熱的方劑出現(xiàn)次數(shù)最多的就是人參清肺湯和人參瀉肺湯。仔細(xì)觀察藥物組成即可發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)共性，一是均有桑白皮和地骨皮組合，二是均含有人參?！岸ぁ蓖?，乃遵宋代錢乙瀉白散的要旨[3]，清熱而不傷陰，瀉肺而不損正，使肺清氣肅、肺恙可除。既言“清肺”“瀉肺”之名，人參在此看似“不合時(shí)宜”，實(shí)則匠心巧妙。血證日久，失血甚多，必有傷津耗液，氣隨津泄之變，人參大補(bǔ)元?dú)?，契合古語(yǔ)“血脫者益氣”之義。血不自生，須得生陽(yáng)氣之藥乃生，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，血乃旺也。且人參亦別名“土精”，最善補(bǔ)脾胃，在上述兩方中用之，有“培土生金”之妙[4]。

化裁名方，匠心獨(dú)運(yùn)

唐氏治血，多取仲景及金元明清諸家之精華[5]，博采眾長(zhǎng)、兼收并蓄，但絕不生搬硬套，而是深研其中義理，密切結(jié)合自身診療實(shí)踐，多有進(jìn)一步地闡釋和發(fā)揮，讀來(lái)不落窠臼、耳目一新。

1.拓展赤豆當(dāng)歸散和槐角丸之精髓，升降同調(diào)

在《血證論·便血》篇中，唐氏在論治“臟毒下血”時(shí)，首先提到了《金匱要略》名方赤豆當(dāng)歸散，并“引而伸之”，進(jìn)一步明確了“臟毒”的兩個(gè)重要證型及代表方藥：對(duì)于“大腫大痛，大便不通”者，宜“解毒湯”；對(duì)于“大便不結(jié)，腫痛不甚”者，宜“四物湯加荊芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黃芩、苡仁、地膚子、檳榔治之”。在兩方中，唐氏分別用防風(fēng)、枳殼組合和荊芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黃芩、苡仁、地膚子、檳榔組合代替了赤小豆，又分別用大黃、赤芍組合和四物湯組合代替了當(dāng)歸。防風(fēng)辛溫發(fā)散、氣味俱升；枳殼雖以苦降為主，但亦能用于臟器下垂，二藥相配，體現(xiàn)了“升”的深意；大黃苦寒清瀉，炒炭后可涼血止血，赤芍專于入肝，涼血散瘀止痛，二藥相合，表現(xiàn)出“降”的思路。四藥同用，辛散苦瀉，升降同調(diào)[6]，邪祛郁解，氣順血和。荊芥質(zhì)輕上行，疏風(fēng)透疹，川芎辛散溫通，善至高巔且活血行氣，祛風(fēng)止痛。荊芥與川芎伍用，再次突出了“升”的用意；黃芩苦寒，清熱燥濕，炒炭止血，丹皮清營(yíng)涼血，祛瘀解毒，黃芩和丹皮相配，再次彰顯了“降”的特色，且寓升于降，降中有升，氣血同治，左右逢源。

同樣在《血證論·便血》篇，唐氏在探討“腸風(fēng)下血”時(shí)，推崇明代醫(yī)家龔?fù)①t[7]《壽世保元》中的槐角丸，但在其后的討論中，拓展性地提出使用“葛根黃連黃芩湯加荊芥、當(dāng)歸、柴胡、白芍、槐花、桔梗、地榆治之”。細(xì)觀此方，柴胡、葛根升發(fā)清陽(yáng)，疏郁生津；芩連槐地苦降下行，清熱涼血止血；桔梗、柴胡使作“舟楫”，溝聯(lián)上下，又一派升降調(diào)和之象；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，補(bǔ)中寓疏，諸藥同用，始成清熱祛風(fēng)，生津養(yǎng)血之功。

2.發(fā)揚(yáng)黃土湯和石蓮湯之神韻，清補(bǔ)并行

在“遠(yuǎn)血”的論治中，唐氏開(kāi)門見(jiàn)山地明確了黃土湯在“陰結(jié)下血”中的獨(dú)特地位，并重點(diǎn)剖析了方中黃芩和附子的精妙之處。他指出，佐以附子的原因是“陽(yáng)氣下陷，非此不能舉之”，使以黃芩的理由是“以血虛則生火，故以此清之”。隨后，唐氏將“黃芩之義”推而廣之，選用了兩個(gè)以“清”為主的方劑，分別為人參清肺湯、歸脾湯加梔子、麥冬、阿膠、五味子或丹梔逍遙散加阿膠、桑寄生、地榆；將“附子之義”推而廣之，力薦了三個(gè)以“補(bǔ)”為主的方劑，分別為人參養(yǎng)榮湯、膠艾四物湯加巴戟天、甘草和斷紅丸。

在“噤口痢”的論治中，唐氏首先提到了朱丹溪的石蓮湯，但很快強(qiáng)調(diào)了“洗胃變津、開(kāi)胃進(jìn)食”的重要性，并主張以竹葉石膏湯、人參白虎湯、大柴胡湯加石膏、花粉、人參加以治療。觀此三方，亦能體現(xiàn)“清補(bǔ)并用”之義：均以石膏辛甘大寒以清熱除煩，且煅后又可止血；分別配以麥冬、知母、花粉養(yǎng)陰生津，極盡增陰補(bǔ)液之能，切中“火熱濁攻、胃氣被傷”的病機(jī)，必收“攻逆生津、開(kāi)胃進(jìn)食”之效。

偏愛(ài)種仁，水火氣血同理

唐氏《血證論》的最大學(xué)術(shù)成就即為“水火氣血論”，強(qiáng)調(diào)血證與水火氣血、臟腑功能的密切聯(lián)系[8]，治療血證時(shí)將調(diào)氣、降火、治水、止血有機(jī)結(jié)合，循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣。對(duì)《血證論·血下泄證》諸篇中的方藥深入統(tǒng)計(jì)、總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，唐氏對(duì)種仁類中藥[9]的使用頗多，應(yīng)引起高度的重視。在《血證論·血下泄證》中，唐氏共使用了18味種仁類中藥，將治水、治火、治氣、治血的思想貫穿和細(xì)化其中，且往往一藥多能，綜合論治，凸顯出獨(dú)特的韻味和精妙之處。

1.治水之種仁藥

檳榔、苡仁、車前子、地膚子、五味子?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》所言：“設(shè)水停不化，外則太陽(yáng)之氣不達(dá)，而汗不得出，內(nèi)則津液不生，痰飲交動(dòng)?！睘榇?，檳榔、苡仁、車前子、地膚子均可利水滲濕，利尿退腫[10]。唐氏又認(rèn)為如若水陰不足，又會(huì)津液枯竭，上則痿咳，下則閉結(jié)，外則蒸熱，提出“凡此之證，皆以生水為治法”，于是力遣五味子，極盡其“生津止渴”之功，體現(xiàn)“消水”與“補(bǔ)水”的動(dòng)態(tài)平衡。更值得一提的是，苡仁善清肺腸之熱，車前子善除肝與膀胱之熱，體現(xiàn)出與“治火”諸法的交叉；檳榔以消積導(dǎo)滯為能事，體現(xiàn)出與“治氣”諸法的融合；五味子可療陰血虧虛，心神失養(yǎng)，又體現(xiàn)了“治（養(yǎng)）血”諸法的協(xié)同。

2.治火之種仁藥

吳茱萸、梔子、菟絲子。唐氏在《血證論》中突出強(qiáng)調(diào)了“邪火”在血病發(fā)生發(fā)展中的作用，提出治火就是治血，瀉火就是止血的治療思路[11]，在用藥上梔子的頻繁出現(xiàn)就是最好的佐證。但又強(qiáng)調(diào)了命門之火的重要性，指出腎陽(yáng)不足者，則水泛為痰，凌心射肺，發(fā)為水腫、奔豚、下利、亡陽(yáng)等證。由此即可參悟唐氏遣用吳茱萸和菟絲子的用意。吳茱萸暖肝胃，菟絲子溫腎陽(yáng)，且寒熱之偏不甚，可發(fā)揮綿長(zhǎng)而持久的功力，收“少火生氣”之效。與此同時(shí)，吳茱萸還主疏肝氣之郁滯，契合“治氣”之理；梔子苦寒，又善利尿通淋，符合“治水”之義；菟絲子亦可益精養(yǎng)血而明目，又與“止血”之論甚為和調(diào)。

3.治氣之種仁藥

砂仁、杏仁、卜子、枳殼、烏梅、罌粟殼、訶子。《血證論》各篇中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“治血必治氣”，認(rèn)為調(diào)氣是治療血證的關(guān)鍵。由本組種仁藥可推知，斂氣和降氣最是唐氏青睞之法?！堆C論·陰陽(yáng)氣血水火論》指出，肺得潤(rùn)養(yǎng)，則“其葉下垂，津液又隨之而下，如雨露之降，五臟戴澤，莫不順利，而濁陰全消，亢陽(yáng)不作”，所以能治節(jié)五臟矣。因此在用藥時(shí)，用砂仁、卜子、杏仁、枳殼降脾肺之氣，又以烏梅、罌粟殼、訶子斂肺安肺，達(dá)到“肺氣斂則腸氣自固”之效。且本組藥物中，杏仁味苦降泄，善治風(fēng)熱、燥熱、肺熱之咳，兼可“治火”；烏梅至酸性平，生津止渴，兼能“治水”；罌粟殼醋炒后有止血止痛之功，又可“治血”。

4.治血之種仁藥

桃仁、棗仁、蓮子。唐氏在《血證論》中獨(dú)創(chuàng)止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四大原則治法[12]，作為“通治血證之大綱”，具有極高的實(shí)用價(jià)值，本組三味種仁藥，亦是四法的具體體現(xiàn)。對(duì)于桃仁，唐氏在《血證論》的“消瘀”部分多次提及。棗仁向?yàn)檠a(bǔ)血佳品，但在唐氏看來(lái)，亦有寧血之能，正如其所言“審系肝經(jīng)風(fēng)氣鼓動(dòng)而血不寧者，再加桑寄生、棗仁、玉竹、牡蠣……”蓮子亦被用于“斂戢”虛火，還可養(yǎng)血益腎，澀精止血。且桃仁味苦，常與清熱解毒藥伍用治療熱癰毒盛，可為“治火”之用。大棗甘溫，補(bǔ)脾益氣，自有“治氣”之能。蓮子收澀，止瀉止帶，堪當(dāng)“治水”之功。

唐宗海在便血、便膿、尿血、經(jīng)血、崩帶、產(chǎn)血等血下泄證的論治中，遵仲景及金元諸家之理，參合心悟、融匯新知，多有耳目一新之論，值得后學(xué)進(jìn)一步深研揣度。