謝靈媛，王小青

(大同市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同 037008)

286例重度子癇前期—子癇的圍產(chǎn)結(jié)局分析

謝靈媛，王小青

(大同市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同 037008)

目的 探討重度子癇前期-子癇引起的嚴(yán)重母兒并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒預(yù)后情況.方法 對(duì)大同市第三人民院產(chǎn)科2006年4月1日-2008年10月30日收治的3 016例產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析，以探討重度子癇前期-子癇的母子結(jié)局.結(jié)果 重度子癇前期-子癇患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：腎功損害4.9%，HELLP綜合征4.5%，心功能不全 3.5%，胎盤早剝 3.1%，DIC1.7%;影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的并發(fā)癥發(fā)生率：FGR 10.3%，死胎 7.2%，早產(chǎn) 27.6%，活產(chǎn)新生兒92.4%，低體重兒32.8%，新生兒窒息11.6%，轉(zhuǎn)NICU 40.3%，新生兒死亡5.2%.結(jié)論 重度子癇前期-子癇患者母胎并發(fā)癥嚴(yán)重，更易引起母兒不良妊娠后果.

重度子癇前期 子癇 妊娠并發(fā)癥 圍生期結(jié)局

孕產(chǎn)婦主要的并發(fā)癥包括子癇、高血壓腦病、心肺功能障礙、肝損害或伴發(fā)HELLP(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)綜合征、腎損害、胎盤早剝.對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響主要引起死胎、FGR、早產(chǎn)等.子癇前期-子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率和死亡的重要原因，其常常引起終末靶器官損害 (target organ damage，TOD)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的合并癥.現(xiàn)將大同市第三人民醫(yī)院20060401-20081030收治的286例重度子癇前期-子癇患者的臨床資料加以分析，以探討子癇前期與子癇患者的靶器官受損及母子并發(fā)癥情況情況.

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科20060401-200810 30日共收住院產(chǎn)婦3 016例，診斷為妊娠期高血壓疾病322例.其中，慢性高血壓并發(fā)子癇前期6例，輕度子癇前期30例，其余286例全部為重度子癇前期與子癇患者.孕婦年齡17～45歲，重度子癇前期270例，子癇16例.重度子癇前期中，有雙胎妊娠4例.排除妊娠期糖尿病2例及慢性腎炎合并妊娠1例.

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦合并癥，通過(guò)尿蛋白定性或定量測(cè)定、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能測(cè)定、B超等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征，作出各種并發(fā)癥包括胎盤早剝、HELLP綜合征、腎功能受損(出現(xiàn)管型、生化指標(biāo)改變)、心衰肺水腫、DIC、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、低體重兒、早產(chǎn)等診斷.

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版、曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版.

1.2.3 治療方法

所有患者入院后給予完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、眼底檢查、心電圖，必要時(shí)心臟超聲心動(dòng)圖檢查.治療原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，必要時(shí)降顱壓、強(qiáng)心、利尿等治療，孕周小于35周給予地塞米松促胎肺成熟治療.

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率

資料中妊娠期高血壓疾病322例，同期住院孕產(chǎn)婦3 016例，占10.7%.其中，慢性高血壓并發(fā)子癇前期6例，占0.2%；輕度子癇前期30例，占1.0%；重度子癇前期270例，占9.0%；子癇16例，占 0.5%.

2.2 嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況

重度子癇前期-子癇患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率依次為：腎功損害4.9%，HELLP綜合征4.5%，心功能不全 3.5%，胎盤早剝 3.1%，DIC1.7%，見(jiàn)表1.

表1 嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的并發(fā)癥發(fā)生率

見(jiàn)表2.

表2 圍產(chǎn)兒預(yù)后情況

3 討論

3.1 發(fā)病率

妊娠期高血壓疾病是婦女妊娠期間所患有的高血壓病的統(tǒng)稱，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為6.4%～7.0%，子癇前期的發(fā)病率約為5%.我國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率9.4%，子癇0.2%[1]，也有報(bào)道妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為5.78%，其中重度子癇前期占 27.78%，輕度子癇前期占 72.22%[2].本組資料顯示，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率約為10.7%，重度子癇前期發(fā)生率9.0%，子癇發(fā)生率0.5%.由于輕度子癇前期患者住院者較少，故未統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率.分析該組資料妊娠期高血壓疾病、重度子癇前期、子癇發(fā)生率均偏高的原因，一為我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，重癥病人較為集中，二為病例數(shù)量少，存在誤差.

3.2 重度子癇前期-子癇的并發(fā)癥

重度子癇前期-子癇為妊娠期特發(fā)和常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒健康，常常伴有各種終末靶器官損害，引起胎盤早剝、心衰肺水腫、高血壓腦病、HELLP綜合征、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，為我國(guó)孕產(chǎn)婦第二大死亡原因.國(guó)內(nèi)萬(wàn)淑梅等[2]報(bào)道的妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的順位為：胎盤早剝(1.68%)、DIC(1.36%)、心臟病(1.05%)、腎功能損害(0.97%)、腦血管意外 (0.58%)、HELLP 綜合癥(0.51%).本研究顯示：重度子癇前期-子癇患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：腎功損害4.9%，HELLP綜合征 4.5%，心功能不全 3.5%，胎盤早剝 3.1%，DIC 1.7%.提示妊娠期高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生順位及發(fā)生率均不完全一致.分析原因可能為本研究病例數(shù)較少，本院重癥病人較集中.

3.2.1 胎盤早剝

胎盤早剝屬于產(chǎn)科急癥，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.1%，國(guó)外報(bào)道為 1%～2%[3]，常常發(fā)生于妊娠期高血壓患者，本研究人群為妊娠期高血壓患者，發(fā)生率為3.1%，稍高于國(guó)內(nèi)一般人群的發(fā)病率.郭慶華等[4]報(bào)道，血壓波動(dòng)變異是影響胎盤早剝發(fā)生率的重要因素.由于全身小動(dòng)脈痙攣及孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變，重度子癇前期及子癇患者血壓波動(dòng)明顯，底蛻膜基底膜的螺旋動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂，底蛻膜出血，胎盤產(chǎn)生局部缺血形成血腫，導(dǎo)致胎盤早剝.子宮胎盤血液灌注不足，胎盤血栓形成，組織缺血壞死，也可導(dǎo)致胎盤早剝.由于胎盤早剝常引起死胎、DIC、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等后果，因此，重度子癇前期-子癇患者應(yīng)警惕胎盤早剝發(fā)生，以免引起更嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥.

3.2.2 腎功能損害

由于全身小動(dòng)脈痙攣及孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變，妊娠期高血壓患者較早出現(xiàn)腎功的損害，蛋白尿的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步出現(xiàn)各種病理性管型，生化改變出現(xiàn)BUN、肌酐升高，此即為器質(zhì)性腎功能損害.郭慶華等[4]經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，肝功能異常是影響腎功能損害的主要因素.本研究表明，重度子癇前期-子癇患者中，腎功能損害為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且恢復(fù)較慢，值得臨床重視，應(yīng)密切隨訪.

3.2.3 HELLP 綜合征

HELLP綜合征是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以溶血、肝酶升高、血小板減少為主要臨床表現(xiàn)，1982年 Weinstein[5]首次命名.國(guó)內(nèi)報(bào)道重度子癇前期患者的發(fā)病率為2.7%，也有報(bào)道僅為0.51%[2]，國(guó)外為 4%～16%[3].國(guó) 內(nèi)瞿 琳 等[6]報(bào)道HELLP綜合征在重度子癇前期患者中占10.38%.本研究顯示，HELLP綜合征在重度子癇前期患者中的發(fā)生率為4.5%，僅次于腎功能損害，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率，低于瞿琳等報(bào)道，與國(guó)外報(bào)道一致.分析發(fā)病率差別較大的原因?yàn)樵摬∨R床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床發(fā)展迅速，其診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，因此漏診較多.由于早期對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，因此母嬰死亡率較高.本研究中無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，與早期診斷后積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，迅速終止妊娠有關(guān).

3.2.4 心功能不全

重度子癇前期常有不同程度的心肌損害，使心肌收縮力下降，加之全身外周血管阻力增加，使子癇前期患者形成低排高阻型血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟負(fù)荷加重，發(fā)展至急性左心功能不全.子癇前期患者的血管內(nèi)皮損害和膠體滲透壓降低，引起組織間液向肺間質(zhì)和肺泡滲漏，引起肺水腫.另外，醫(yī)源性輸液過(guò)快過(guò)量也是引起心衰、肺水腫的原因之一.因此對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與預(yù)防同等重要.本研究顯示心功能不全占3.5%，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡.該病的治療原則是積極救治心衰，盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)為終止妊娠的主要手段.

3.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局

重度子癇前期-子癇患者由于胎盤絨毛血管廣泛梗塞，血流灌注減少，致胎盤絨毛間隙向胎兒供氧能力受限，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取減少，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致FGR、胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)、低出生體重，圍產(chǎn)兒死亡率升高.我國(guó)FGR的發(fā)病率平均為6.39%，其圍產(chǎn)兒死亡率是正常兒的4～6倍[3].國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)5%～15%，約15%早產(chǎn)兒于新生兒期死亡[3].本研究顯示，重度子癇前期-子癇患者中，各種影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的并發(fā)癥發(fā)生率分別為：FGR 10.3%，死胎 7.2%，早產(chǎn) 27.6%，活產(chǎn)新生兒 92.4%，低體重兒 32.8%，新生兒窒息 11.6%，轉(zhuǎn)NICU 40.3%，新生兒死亡5.2%.表明重度子癇前期-子癇患者更易發(fā)生FGR、早產(chǎn)，且二者可能為低體重兒、死胎、新生兒死亡等的重要原因.更多研究也表明，圍產(chǎn)兒預(yù)后直接受孕齡及胎兒體重影響[7]，因此對(duì)早發(fā)型重度子癇前期如何延長(zhǎng)孕周，成了目前治療的重點(diǎn).本組資料發(fā)現(xiàn)FGR、死胎及早產(chǎn)、低出生體重等在重度子癇前期-子癇患者均高于正常孕婦，導(dǎo)致新生兒窒息、死亡均高于正常人群.

在重度子癇前期-子癇患者中，母胎并發(fā)癥嚴(yán)重，直接影響圍產(chǎn)結(jié)局.需要我們既要盡可能改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，還要盡量避免母胎嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：398.

[2]萬(wàn)淑梅，余艷紅，黃鶯鶯，等.妊娠期高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律及其對(duì)母兒的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(8)：510-514.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：113.

[4]郭慶華，郭曉明.重度子癇前期191例嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,28(12)：1433-1436.

[5]Weinstein Louis.Syndrom of hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts:a severe conseguence of hypertension in pregnancy[J].Atm JObstetGynco，1982，37(7)：461-462.

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Analysis of 286 Cases of Severe Pre-eclam psia-Eclam psia Perinatal Outcomes

XIE Lin-yuan，WANG Xiao-qing

(Obstetrics and Gynecology of Datong Third People′s Hospital，Datong Shanxi， 037008)

Objective To analyse severe complications and Perinatal outcome of severe pre-eclampsia and eclampsia.M ethods We retrospectively analyzed pregnant complications and Perinatal outcome of 270 severe pre-eclampsia and 16 eclampsia enrolled from Apr.1 of 2006 to Oct.30 of 2008.Results The complications of 286 cases incldingmothers and fetuswere renal fuction failure 4.9%，HELLP(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)4.5%，heart failure 3.5%，placental abruption 3.1%，DIC 1.7%，F(xiàn)GR(fetal growth restriction)10.3%，fetal death 7.2%，premature delivery 27.6%，live newborn 92.4%，low birth-weight 32.8%，neborn asphyxia 11.6%，transmitted to NICU 40.3%，neborn death 5.2%respectively.Conclusions Maternal and fetal complications in severe pre-eclampsia and eclampsiawere severe and the outcome ofmother and fetus are bad.

severe pre-eclampsia；eclampsia；pregnant complication；perinatal outcome

R714.7

A

1674-0874(2010)02-0062-03

∶2009-07-25

∶謝靈媛(1971-)，女，山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué).

〔編輯 楊德兵〕