吳 艷，張曉雷

（南京腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性腦梗死是一種常見(jiàn)疾病，是由于患者動(dòng)脈硬化，高血脂，高血黏等致病因素引起。近年來(lái)該病又有患者年輕化的趨勢(shì)，對(duì)人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利的影響。隨著醫(yī)改的深入進(jìn)行和藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care，PC）的實(shí)行 ，如何擬定合理的成本—效果處方，使我國(guó)有限的衛(wèi)生保健資源得到合理利用，已成為醫(yī)藥工作者急需解決的問(wèn)題。目前治療急性腦梗死的擴(kuò)血管，改善腦循環(huán)，活血化瘀以及脫水的藥物主要有舒血寧（銀杏葉提取物注射液）、康容（20%腦復(fù)康注射液）、血塞通（注射用三七總皂苷）、20%甘露醇注射液等。我們運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法以舒血寧加康容為治療組，舒血寧加血塞通、舒血寧加20%甘露醇注射液、單用舒血寧為對(duì)照組，對(duì)這4種給藥方案治療急性腦梗死的成本和效果進(jìn)行比較，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取我院2006～2007年急性腦梗死患者120例，診斷符合“臨床神經(jīng)病學(xué)”[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡45～75歲，發(fā)病時(shí)間小于48 h，其中男性 66例，女性54例，隨機(jī)分為4組，每組30人。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病，合并有嚴(yán)重的出血疾病如胃、十二指腸潰瘍出血、DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）等；嚴(yán)重全身感染患者；合并腦出血的患者。

1.3 淘汰標(biāo)準(zhǔn)

因各種原因不能堅(jiān)持治療，中途退出者；未按計(jì)劃方案堅(jiān)持用藥者；治療過(guò)程中出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血者；治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)用藥者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)：急起的偏癱，偏身感覺(jué)障礙，言語(yǔ)不清，口角歪斜等。影像學(xué)檢查：頭顱CT或頭顱MRI（核磁共振）提示顱內(nèi)梗死病灶。

1.5 藥物

舒血寧注射液（2 mL×10支/盒，136元/盒，萬(wàn)榮三九藥業(yè)有限公司）；康容（50 mL/瓶，16.9元/瓶，江蘇晨牌藥業(yè)有限公司）；血塞通（0.2 g/支，24.7元/支，黑龍江省珍寶島制藥有限公司）；20%甘露醇注射液（250 mL/瓶，3.2元/瓶，南京小營(yíng)制藥有限公司）。

1.6 治療方案

A 組：舒血寧20 mL+康容20 g，1次/d；B組：舒血寧20 mL+血塞通 0.4 g，1次/d；C組：舒血寧 20 mL，1次/d，20%甘露醇注射液125 mL，2次/d；D 組：舒血寧20 mL，1次/d。均靜脈滴注給藥，10 d為一療程。

在治療前和治療結(jié)束時(shí)分別作肝、腎功能檢查，而臨床療效及CT檢查則分別在治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束3個(gè)月進(jìn)行兩次評(píng)定，而最終以治療結(jié)束后3個(gè)月的結(jié)果作為評(píng)定來(lái)討論。

1.7 療效判定

痊愈：癥狀、體征消失，頭顱CT或MRI提示梗死灶明顯減小，神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善大于80%；顯效：明顯好轉(zhuǎn)，頭顱CT或MRI提示梗死灶明顯減小或無(wú)變化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善在60%～80%；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，頭顱CT或MRI提示梗死灶有所減小或無(wú)變化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善在30%～60%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，頭顱CT或MRI提示梗死灶無(wú)變化或擴(kuò)大。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用卡方檢驗(yàn)。在統(tǒng)計(jì)療效時(shí)痊愈、顯效、有效合并為有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

4種治療方案對(duì)急性腦梗死的療效見(jiàn)表1。

表1 4種給藥方案的臨床療效比較

2.2 成本—效果分析

成本包括藥品成本與檢查費(fèi)及住院費(fèi)用、誤工費(fèi)等，由于住院費(fèi)相同而誤工費(fèi)無(wú)法計(jì)算，主要是藥品成本和檢查費(fèi)，檢查費(fèi)基本相同，主要差別在于藥品成本。成本—效果分析見(jiàn)表2。通過(guò)此項(xiàng)分析找出成本與效果之間的最佳平衡點(diǎn)。成本—效果比（C/E）表示單位效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果[2]。有的方案可能花費(fèi)的成本較高且產(chǎn)生的效果也很好，但增加效果需要增加患者的支出，這時(shí)就需要考慮增加1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即增加的成本-效果比（△C/△E）。

表2 4種給藥方案的成本-效果分析

2.3 敏感度分析

敏感度分析的目地就是要了解與分析的數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)論。所以假設(shè)藥品成本下降20%，其他價(jià)格不變，其價(jià)格的敏感度分析結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可知，敏感度分析與成本—效果分析一致，由此說(shuō)明成本—效果結(jié)果分析可信。

表3 4種給藥方案調(diào)整價(jià)格后的敏感性分析

2.4 不良反應(yīng)情況

B組有3例出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹；C組有2例出現(xiàn)急性腎功能損害，但均于停藥后消失。

3 討 論

本研究的120例急性腦梗死患者均完成了療程。但該研究仍然存在一些不足，如病例不多，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。4組患者治療前作肝、腎功能檢查未見(jiàn)異常；治療期間2例患者出現(xiàn)急性腎功能損害，于停藥后消失，其余患者治療后的肝、腎功能檢查未見(jiàn)異常。

由表2可知，隨著藥品成本的增加，效果不一定上升。但成本—效果分析注重防治措施的社會(huì)效果，最佳成本—效果方案并不意味著成本最低的方案，而應(yīng)是成本合理，療效最好，安全性最佳方案[3]。D組成本最低，B組成本最高。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本—效果分析認(rèn)為A組的給藥方案是最佳方案。C組方案雖然價(jià)格適中，但不良反應(yīng)發(fā)生率最高。D組的有效率相對(duì)最低，B組治療方案的成本比A組高，但是有效率不比A高，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而且通過(guò)敏感度分析顯示，藥價(jià)在一定范圍內(nèi)波動(dòng)不影響分析結(jié)果。

A組的腦復(fù)康，可以促進(jìn)腦代謝，對(duì)腦損傷有保護(hù)作用，也有輕度脫水的作用，而且臨床配合舒血寧使用效果好不良反應(yīng)少；B組的血塞通的主要成分是三七總皂苷，有活血祛瘀的作用，但是臨床使用時(shí)有過(guò)敏性皮疹的現(xiàn)象，且用藥成本較高；C組中甘露醇是臨床上常用的一種脫水藥，該藥會(huì)引起腎功能損害；單用舒血寧，效果與前3種方案對(duì)比稍差?？梢?jiàn)，A方案和其他幾組方案相比，治療效果好而且不良反應(yīng)少，是4組治療方案中的最佳選擇。

[1] 王維治.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] 曲彩虹，黃敏.4種給藥方案治療滴蟲性陰道炎的成本-效果對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2005，5（6）：371-373.

[3] 王玉和，陳永艷.3重抗真菌藥治療甲癬真菌病的成本-效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（12）：1153-1155.