孫　瑋

摘要：為了進一步加強醫(yī)療保險費用的管理，保證參保人員的基本醫(yī)療和醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，我們必須建立醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)。本文從建立醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)的意義出發(fā)，提出了醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)方案，并研究了醫(yī)療保險制度進一步完善的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)基金

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立與完善，醫(yī)療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足。但是醫(yī)療保險基金是否平穩(wěn)運行問題尚未得到根本的解決，遏制醫(yī)療費用支出不合理增長，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中的重要課題。制定合理、科學(xué)的醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)可以改善醫(yī)療保險基金中存在的風(fēng)險，再加上實施合理的措施，可以較好的確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。

一、醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵，作用及其意義

1、醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)是指：充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)現(xiàn)有的統(tǒng)計分析功能，對參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費用及拒付費用、醫(yī)療保險基金人均費用等指標(biāo)進行重點監(jiān)控，并采取文字通報、上網(wǎng)等形式定期公布。對各項指標(biāo)增長較快，問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)我們將采用向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)”預(yù)警告知書”的形式，促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強醫(yī)療保險費用的管理。

2、基金預(yù)警系統(tǒng)作用

基金預(yù)警系統(tǒng)具有以下功能：①信息收集。它通過收集與醫(yī)療保險基金運營相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策、疾病防疫、醫(yī)療保險本身的各類財務(wù)和基金經(jīng)營狀況信息，進行分析比較，判斷是否出警。②預(yù)知危機。經(jīng)過對大量信息的分析，當(dāng)出現(xiàn)可能危害醫(yī)療保險財務(wù)狀況的關(guān)鍵因素時，財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)能預(yù)先發(fā)出警告，提醒管理者早作準(zhǔn)備或采取對策，避免潛在的風(fēng)險演變成現(xiàn)實的損失，起到未雨綢繆、防患于未然的作用。③控制危機。當(dāng)基金發(fā)生潛在的危機時，預(yù)警系統(tǒng)還能及時尋找導(dǎo)致基金狀況惡化的根源，使管理者有的放矢，對癥下藥，制定有效的措施，阻止基金管理狀況的進一步惡化。

3、建立醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)的意義

在認(rèn)真總結(jié)多年來基金運行管理經(jīng)驗、借鑒財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)對現(xiàn)金、流動監(jiān)測和控制規(guī)律的方法、掌握基金流量運行的基礎(chǔ)上。制定各項醫(yī)療基金財務(wù)預(yù)警分析制度指標(biāo)參數(shù)對照表。分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財務(wù)預(yù)警預(yù)報。細致尋找內(nèi)生和外生警源，監(jiān)測并預(yù)報警度，總結(jié)出有規(guī)律的基金預(yù)警預(yù)報框架，可以對醫(yī)療保險基金財務(wù)預(yù)警預(yù)報工作實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)調(diào)控，確保了醫(yī)療保險基金的安全平穩(wěn)運行。

醫(yī)保中心稽核股對醫(yī)保中心各股室提供的相關(guān)材料進行匯總分析，編寫各險種基金財務(wù)分析報告，為已經(jīng)出險的險種提出預(yù)警預(yù)報，準(zhǔn)確迅速地掌握可能出現(xiàn)的不安全動向，確定符合醫(yī)保中心總體安全要求的防范標(biāo)準(zhǔn)和參數(shù)，及時提出合理化意見和建議，并把措施的執(zhí)行效果進行反饋?？刂漆t(yī)療保險基金運作中的不安全苗頭。通過這種預(yù)測、預(yù)警和預(yù)報手段，醫(yī)保中心可以及時采取預(yù)防性監(jiān)測措施，提出預(yù)警分析進行糾正，避免和預(yù)防醫(yī)療保險基金在運作過程中，因基金運作存在的內(nèi)外因素而導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金運行失控或出險，以達到未雨綢繆、防患于未然的效果，確保醫(yī)療保險基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運行狀態(tài)。

二、醫(yī)療保險預(yù)警分析指標(biāo)方案

1、預(yù)警基金結(jié)余率。減少醫(yī)療風(fēng)險

以如皋市為例，統(tǒng)籌基金結(jié)余率03年到07年分別為；52％，25％，19％。35％，11％。雖然統(tǒng)籌基金總的收入支出情況不容樂觀，但從近三年結(jié)余率指標(biāo)分析，我市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的平均結(jié)余率保持在20％左右，總體上基本實現(xiàn)了“收支平衡。略有節(jié)余”的宗旨?；鸬倪\行相對平穩(wěn)。

2、預(yù)警退休人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

如皋市人口老齡化帶來贍養(yǎng)比的變化，不僅僅是簡單的醫(yī)療保險基金籌集能力下降的問題，且由于老年人是醫(yī)療消費的主要群體，因此此類人群的持續(xù)增長，對醫(yī)療保險基金支付能力而言，是十分嚴(yán)峻的考驗。醫(yī)療保險基金贍養(yǎng)系數(shù)(退休人員占在職人員比重)的上升，一方面增加了個人賬戶劃人，減少了統(tǒng)籌基金收入，削弱了基金的共濟能力，另一方面又增加了醫(yī)療費用的開支，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的隱性債務(wù)問題日益顯現(xiàn)，所以退休人員占比的不斷提高，是基金支出持續(xù)增長的主要因素。

在醫(yī)療保險體系中，退休年齡是通過影響繳費人數(shù)、進而影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金供給的重要因素。按照我國醫(yī)療保險改革的目標(biāo)，醫(yī)療保險應(yīng)該覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者，因此，在就業(yè)年齡不變的前提下，退休年齡越晚，醫(yī)療保險基金供給就越多，退休人員所占醫(yī)療保險基金的比重也就越小。通過分析醫(yī)療保險基金收支均衡情況進行預(yù)測，并對在醫(yī)療保險基金中列支的老年人口醫(yī)療保險需求滿足程度進行預(yù)測。

3、采用綜合模式思路。預(yù)警道德風(fēng)險

綜合模式認(rèn)為，基金是一個綜合體，各個財務(wù)指標(biāo)之間存在某種相互聯(lián)系，對基金整體的風(fēng)險影響作用也是不一樣的。這種模式給基金管理一個定量的標(biāo)準(zhǔn)，從總體角度檢查基金財務(wù)狀況，有利于不同時期財務(wù)狀況的比較。

隨著醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險也逐步顯現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)紛紛改制，醫(yī)院出于經(jīng)濟效益的考慮，引導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)的現(xiàn)象存在，或抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)，或掛床住院，或套改服務(wù)項目。有的定點醫(yī)院和定點藥店甚至允許參保人員換購非醫(yī)保藥品，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的不合理支出大大增加。2006年共查處并扣罰違規(guī)費用100多萬元，其中，60多萬元為藥品進銷存數(shù)量嚴(yán)重不符的違規(guī)費用，20多萬元為空刷卡、虛設(shè)費用、虛開票據(jù)、套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)費用。針對以上現(xiàn)象，采取綜合模式思路，檢查基金狀況，可以確保醫(yī)療基金平穩(wěn)發(fā)展。

三，完善基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)作的工作

1、建立和完善醫(yī)療保險制度和政策

完善醫(yī)療保險立法，盡快制定全國統(tǒng)一的、具有明確法律制裁措施的醫(yī)療保險法，以法律的形式規(guī)范。約束企、事業(yè)單位的醫(yī)療保險征繳行為，對欠繳、拒繳醫(yī)療保險費的單位追究其法律責(zé)任。進一步強化征繳和稽查工作，建立健全醫(yī)療保險基金的征繳機制，提高基金的支付能力，確?；鹌椒€(wěn)運行。

2、加大信息化建設(shè)力度

財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)必須以大量的信息為基礎(chǔ)，如果這些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人員去做這件事，無形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在勞動保障系統(tǒng)上線運行，我認(rèn)為只要在這種信息管理系統(tǒng)中增加預(yù)警預(yù)報信息統(tǒng)計功能就能實現(xiàn)。即使這樣也要安排專人去管理，適時監(jiān)控各個警素發(fā)生變化的情況，及時上報領(lǐng)導(dǎo)層采取果斷措施解決問題，避免由于警素的變化而產(chǎn)生的一系列不良后果。

4、協(xié)調(diào)好各子系統(tǒng)之間的關(guān)系

基金管理是一個有機的整體，各子系統(tǒng)之間要保持和諧的合作關(guān)系。應(yīng)當(dāng)考慮不同子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳遞和各個子系統(tǒng)對各種數(shù)據(jù)的不同要求。實現(xiàn)基金數(shù)據(jù)共享，使各子系統(tǒng)之間的關(guān)系變得更加和諧。

5、完善內(nèi)部控制制度

基金預(yù)警系統(tǒng)向內(nèi)部控制制度提出了更高的要求。良好的內(nèi)部控制制度應(yīng)該包括內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)完善、組織建設(shè)權(quán)責(zé)分明、交易處理程序適當(dāng)、信息記錄真實、披露及時等內(nèi)容。

6、加強宣傳引導(dǎo)和社會監(jiān)督

加深全社會對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識和理解，廣泛宣傳醫(yī)療保險，引導(dǎo)參保人樹立因病施治、合理消費的意識；引導(dǎo)醫(yī)保病人根據(jù)病情、方便情況合理選擇就診機構(gòu)。這樣既合理利用衛(wèi)生資源，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)的消費需求，又可控制醫(yī)療費。大力推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險的定點機構(gòu)，并從財稅政策上給予支持，規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診費用的自付比例低于其他類型的醫(yī)院。

四、總結(jié)

由此可見，有關(guān)部門和機構(gòu)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，運用科學(xué)的方法，建立規(guī)范的基金收支預(yù)警模型，確立醫(yī)療保險基金預(yù)警線，及時發(fā)布醫(yī)療保險基金財務(wù)預(yù)警信息對于醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行具有重大的作用。