張　華　肖　思

摘 要：改革開放以來，我國的綜合國力不斷增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化得到長足的發(fā)展。進(jìn)入新世紀(jì)后，我國處于經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要時(shí)期，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，需要有一個(gè)和諧的大環(huán)境的支持。但是近些年來，我國的醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出不斷激化的趨勢(shì)，這不僅影響到我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民群眾的生命健康問題，若處理不當(dāng)，也會(huì)影響到社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的大局。分別從社會(huì)、醫(yī)方、患方、輿論四個(gè)方面來揭示醫(yī)患關(guān)系緊張的原因。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；緊張；成因

中圖分類號(hào)：C91文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198（2009）01-0329-02お

1 社會(huì)因素

1.1 衛(wèi)生資源配制不合理

在我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，社會(huì)發(fā)展和國家社會(huì)保障發(fā)展相對(duì)滯后，再加上新藥品、新醫(yī)療技術(shù)和新設(shè)備的引進(jìn)使得醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲。雖然衛(wèi)生主管部門已作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起藥，矛盾直接轉(zhuǎn)化成醫(yī)患沖突，醫(yī)院成為沖突的發(fā)生點(diǎn)。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重，發(fā)達(dá)國家一般是在5-7%，美國2003年為16%。2003年中國衛(wèi)生總費(fèi)用(包含政府支出、企業(yè)支出和個(gè)人支出)雖已達(dá)到GDP的 5.42%，但中央財(cái)政投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的15.2%，社會(huì)衛(wèi)生支出占26.5%；居民個(gè)人衛(wèi)生占58.3%。來自國務(wù)院發(fā)展研究中心和WHO的一份合作研究報(bào)告表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，從總體上講是不成功的。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”：患者不滿意、醫(yī)院不滿意、政府不滿意。目前，中國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長速度已經(jīng)快于人均收入的增長速度，超過了居民的經(jīng)濟(jì)或心理承受能力，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)，導(dǎo)致社會(huì)普遍反映“看病難、看病貴”。根據(jù)衛(wèi)生部2004年年底公布的“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果”，過去5年，城市居民年均收入水平增長了8.9%、農(nóng)村增長了2.4%，而城市、農(nóng)村的年醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長了13.5%和11.8%。我國的衛(wèi)生總費(fèi)用從1980年的143.2億元急速上漲到2003年的6623.3億元，在這飛漲的衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成中，政府衛(wèi)生支出從36.2%下降至17.2%，社會(huì)衛(wèi)生支出從42.6%下降至27.3%，個(gè)人衛(wèi)生支出卻從 21.2%劇增至55.5%，甚至在2001年一度達(dá)到60.0%。高收入人群覺得自己有錢卻難以得到高質(zhì)量服務(wù)，中等收入的人群抱怨醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)不足、不便，低收入人群甚至悲慘到?jīng)]錢就醫(yī)、在家等死。幾乎招致各個(gè)社會(huì)階層都不滿意。作為社會(huì)醫(yī)療服務(wù)鏈的終端的醫(yī)院首當(dāng)其沖地成為群眾報(bào)怨的焦點(diǎn)。

1.2 全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不完善

縱觀近年的諸多醫(yī)療糾紛，絕大多數(shù)都是由于醫(yī)療費(fèi)用以及治療效果與患者的預(yù)期療效不相符合所引起的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展程度而言，治療效果只是一個(gè)概率，正如現(xiàn)在天氣預(yù)報(bào)的降水概率一樣，也就是說，盡管醫(yī)生盡心盡力去治療每一個(gè)病人，仍有一定比例的病人盡管付了同樣的醫(yī)療費(fèi)用但由于種種原因沒有達(dá)到滿意的治療效果，這一情況在國內(nèi)如此在國外也是一樣。即使在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，國內(nèi)外一致承認(rèn)的疾病確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70%一80%。所以，對(duì)于花費(fèi)了高額醫(yī)療費(fèi)用的患者，如果沒有滿意的療效，難免會(huì)有一些想法。那么，在發(fā)達(dá)國家為什么醫(yī)患關(guān)系沒有如此緊張呢其主要原因之一就是患者無須支付高額的醫(yī)療費(fèi)用。在一些發(fā)達(dá)國家由于有健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)人無需支付高額的醫(yī)療費(fèi)。比如，日本每個(gè)月只需交1100日元(約合70多元人民幣)的醫(yī)療保險(xiǎn)金，看病時(shí)就只需支付15%的費(fèi)用。如果看病一分錢都不用付，或者支付其中一小部分，一次治療療效不好，再接著給你免費(fèi)或低價(jià)治療，醫(yī)患矛盾就會(huì)小的多；另外就是出現(xiàn)了糾紛其表現(xiàn)形式主要表現(xiàn)不是在醫(yī)患之間，而是由相關(guān)的保險(xiǎn)公司來處理。在我國，過去由于有公費(fèi)醫(yī)療，加之昂貴的進(jìn)口藥品、設(shè)備少，病人不用自己支付高額的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)生的職業(yè)道德意識(shí)強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系也就沒有如此緊張。當(dāng)今城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例為30.2%，公費(fèi)醫(yī)療為4.0%，勞保醫(yī)療為4.6%，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的44.8%；農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為9.5%，各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占3.1%，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占8.3%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占79.1%。換而言之，近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口，即全國近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無法得到政府的扶持。并且城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置不合理，利用衛(wèi)生服務(wù)有明顯差異，城市或農(nóng)村不同人群之間衛(wèi)生服務(wù)利用的差異有擴(kuò)大之勢(shì)農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療服務(wù)保障，生產(chǎn)能力的再生產(chǎn)受到嚴(yán)重制約，沒有生產(chǎn)能力就更沒有能力購買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，這樣形成惡性循環(huán)。于是便出現(xiàn)了今日醫(yī)療水平日趨先進(jìn)的大背景下，“小病扛、大病拖”、“不怕窮、就怕病”的心酸。同樣老百姓抱怨的仍然是醫(yī)院和醫(yī)生，因?yàn)槭轻t(yī)院從老百姓腰包里掏錢。

1.3 立法的不完善

立法的不完善是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。醫(yī)患糾紛處理法規(guī)的分歧和爭議直接或間接影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。從國務(wù)院2002 年9 月1 日實(shí)行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施4 年來的情況看，我國處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定原則性太強(qiáng)，不易操作，仍需要不斷完善和補(bǔ)充。如“醫(yī)療事故”的概念，目前在醫(yī)療系統(tǒng)和法院之間仍存在嚴(yán)重的理解歧義。另外，最高人民法院對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任倒置范圍的司法解釋對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦予的責(zé)任過重，擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。同時(shí)，我國在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制方面不健全，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基本上全部由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，這樣醫(yī)患沖突的對(duì)抗性就加大了。

2 醫(yī)方因素

2.1 利益的驅(qū)動(dòng)

醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬偏低，付出的勞動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲得的相應(yīng)報(bào)酬。由于我國在歷史上長期處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療被列入福利性行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)起部分本應(yīng)由政府承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。與同等技術(shù)水平的專業(yè)人員相比，醫(yī)務(wù)人員的精神壓力大，需要不斷更新知識(shí)，體力和時(shí)間支出較多，還要值夜班，夜班的費(fèi)用很低，節(jié)假日還要堅(jiān)守崗位，不能與家人團(tuán)聚，沒有太多屬于自己自由支配的時(shí)間，付出的勞動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲得的報(bào)酬。

醫(yī)生是一個(gè)社會(huì)人，同時(shí)也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)人，必須在整個(gè)社會(huì)中求得生存和平等競爭，醫(yī)務(wù)人員的高技術(shù)、高投入、高付出、高風(fēng)險(xiǎn)和回報(bào)的落差太大。

2.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的局限

醫(yī)療技術(shù)的局限性，已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的科學(xué)，在醫(yī)患糾紛中，由于技術(shù)原因出現(xiàn)的誤診及誤治的比例也高過64%以上，在所有醫(yī)療糾紛中，技術(shù)事故平均占有18%以上。醫(yī)療領(lǐng)域中充滿著未知數(shù)和變數(shù)，加上醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)也存在差異，即使在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，國內(nèi)外一致承認(rèn)確診率也只有70%左右，各種急重癥搶救成功率在70～80%左右，相當(dāng)一部分疾病原因不明、診斷困難、甚至有較高的誤診率、治療無望。醫(yī)療對(duì)象是千差萬別的復(fù)雜體，有社會(huì)屬性，也有自然屬性，就是一些常見病、多發(fā)病在有些人身上也出現(xiàn)向復(fù)雜性轉(zhuǎn)變的可能，這就是醫(yī)學(xué)的無奈。

2.3 醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變沒有完全適應(yīng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物心理醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式使人們認(rèn)識(shí)到發(fā)生疾病的原因除了生物學(xué)因素外，還有個(gè)人行為與心理因素等，不能只看到單純生物學(xué)因素，而看不到人的存在，看不到人的生存和發(fā)展所依托的廣闊的社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境。把病人當(dāng)作零件損壞的機(jī)器是不正確的。頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，將醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的客觀性和主體性相分離，不注意待人的思維方式，將不利于醫(yī)患之間建立和諧的關(guān)系。

3 患方因素

3.1 信息不對(duì)稱

醫(yī)療信息不對(duì)稱是指在診療過程中醫(yī)生擁有而患者不擁有或少量擁有診療信息，并由此形成在醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)患關(guān)系中信息分布、掌握不均衡的狀態(tài)。所有患者一踏進(jìn)醫(yī)院大門，就都把希望寄托在醫(yī)生身上。由于醫(yī)生具有掌握醫(yī)療知識(shí)信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，所以在很多時(shí)候可以代替或幫助病人做出消費(fèi)選擇和決策，這種現(xiàn)象尺度掌握不好便有誘導(dǎo)消費(fèi)之嫌，或者干脆為了某種利欲而使患者過度消費(fèi)。這是信息不對(duì)稱帶來的負(fù)面效應(yīng)。由于信息不對(duì)稱，造成了信任危機(jī)，激化了醫(yī)患矛盾。

3.2 患者法律意識(shí)的增強(qiáng)

可以說醫(yī)療糾紛的增加，在某種意義上講，是患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，是對(duì)自我保護(hù)的具體體現(xiàn)，隨著維權(quán)意識(shí)、健康意識(shí)、參與意識(shí)的增強(qiáng)，患者的滿意度標(biāo)準(zhǔn)也在顯著提高，并對(duì)人文性醫(yī)療服務(wù)提出新的要求，曾幾何時(shí)，患者視醫(yī)生如父母如神，只要是醫(yī)生的囑咐，無不唯命侍從，即使在誤診誤治情況下，患者也報(bào)以理解和信任，隨著社會(huì)的進(jìn)步，時(shí)代的發(fā)展，那種家長式的醫(yī)患關(guān)系已不復(fù)存在，取而代之的是共同參與型甚至是自我為中心型，因?yàn)榛颊哂凶銐虻倪x擇權(quán)，并將自己逐步列入消費(fèi)者行列，不但要求服務(wù)的可及性，甚至要求服務(wù)的必得性，公平性等。

3.3 對(duì)醫(yī)療工作的理解不夠

隨著自然科學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，人民群眾生活水平的提高，患者對(duì)自己健康水平的期望值也隨之提高，一旦得了病，就要求醫(yī)生采取科學(xué)有效的手段治愈疾病，消除痛苦，這種心態(tài)本來是無可非議的，但是，有的患者對(duì)目前的醫(yī)學(xué)水平估計(jì)過高，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)期望值過高。由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者個(gè)體差異，實(shí)際上相當(dāng)部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非醫(yī)務(wù)人員過失所致，而是屬于醫(yī)療意外，醫(yī)院無須承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是醫(yī)療侵權(quán)的事實(shí)，而是由患者家屬人數(shù)和吵鬧程度所決定，加之正面輿論宣傳不夠，某些媒體過分渲染炒作，缺少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

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