林江濤

《指南》的整體框架

主要包括引言、定義、診斷、常用藥物簡(jiǎn)介、治療和管理幾個(gè)方面。與國(guó)際上指南比較，文字簡(jiǎn)潔、圖文并茂、突出實(shí)用并結(jié)合國(guó)情，希望能夠達(dá)到指導(dǎo)日常臨床工作的作用。本次《指南》的重要變化點(diǎn)

首先強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化的診斷和治療，特別是開(kāi)展哮喘的長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平有重要作用。因此，指南從哮喘分級(jí)、治療目標(biāo)、藥物治療方案和管理等方面貫穿了一條主線，強(qiáng)調(diào)了哮喘的控制。

診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)中修改了支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即要求1秒鐘用力呼氣容積(FEV₁)增加≥12％，且FEV₁增加絕對(duì)值≥200 ml。

分期在分期上分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。但強(qiáng)調(diào)了“臨床緩解期”這一概念，這是與國(guó)外指南不同的地方。并且明確指出臨床緩解期的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

分級(jí)分級(jí)上變化較大，這是需要廣大醫(yī)生深刻理解和掌握的。與國(guó)外指南不同的是，主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，認(rèn)為主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會(huì)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制水平的分級(jí)，這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于取得更好的哮喘控制。

增加了相關(guān)診斷試驗(yàn)的內(nèi)容，包括對(duì)肺功能測(cè)定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、PEF變異率、痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣N0檢測(cè)以及變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定的臨床意義。

常用藥物治療哮喘的藥物分為兩種：①控制性藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，代表性藥物為糖皮質(zhì)激素吸入劑(Ics)等；②緩解性藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，代表性藥物為速效B₂ 受體激動(dòng)劑吸入劑等。

再次強(qiáng)調(diào)了激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，ICS是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。介紹了哮喘藥物的新劑型，如透皮吸收劑型的B₂受體激動(dòng)劑，現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來(lái)控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收，因此可以減輕全身性不良反應(yīng)，對(duì)預(yù)防晨降有效，使用方法簡(jiǎn)單。明確指出長(zhǎng)效B₂受體激動(dòng)劑(LABA)吸入劑不應(yīng)長(zhǎng)期單獨(dú)使用，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與ICS聯(lián)合使用。評(píng)價(jià)了白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的作用和地位。認(rèn)為可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。單獨(dú)使用適合于輕度哮喘的治療，作為聯(lián)合治療可減少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，尤其適用于阿司匹林過(guò)敏性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。指南認(rèn)為抗膽堿藥物舒張支氣管的作用比B₂受體激動(dòng)劑弱。起效也較慢。到目前為止尚沒(méi)有證據(jù)表明在哮喘長(zhǎng)期管理方面有顯著的作用。

在新的藥物治療方面，根據(jù)國(guó)外研究結(jié)果評(píng)價(jià)了抗IgE治療的作用。認(rèn)為抗IgE單克隆抗體可應(yīng)用于血清

IgE水平增高的哮喘患者的治療，特別是經(jīng)過(guò)ICS和LABA等多種藥物聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重過(guò)敏性哮喘患者。但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步的觀察。在我國(guó)尚未上市，價(jià)格昂貴將會(huì)使其臨床應(yīng)用受到限制。

變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)是一個(gè)老的話題。本次《指南》根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，公正評(píng)價(jià)了在哮喘治療中的作用和地位。認(rèn)為該療法通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液(如螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。但對(duì)其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。我國(guó)變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化工作有待加強(qiáng)。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療前提下進(jìn)行。

對(duì)其他治療哮喘藥物的評(píng)價(jià)，如色甘酸鈉和奈多羅米鈉抗炎作用弱，作用效果不確切，不再作為成人輕度哮喘的治療藥物選擇?？菇M胺藥物H。受體拮抗劑，如口服第二代抗組胺藥物氯雷他定、特非那丁等，具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但在哮喘治療中的作用較弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者的治療。

在長(zhǎng)期治療方案的確定上，認(rèn)為應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨笧樵瓌t。

在藥物的選擇上，認(rèn)為既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制訂哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)督，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

對(duì)初始治療和升降級(jí)治療有了比較清楚的規(guī)定。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)?？煽紤]的減量方案：①單獨(dú)使用中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％：②單獨(dú)使用低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；③吸入激素和長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量大約減少50％，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，可考慮停用藥物治療。但也同時(shí)指出以上降級(jí)方案目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持。

《指南》第一次提出了適合我國(guó)國(guó)情的治療方案，但也存在缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的問(wèn)題?！吨改稀氛J(rèn)為對(duì)于我國(guó)貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重程度不同，長(zhǎng)期控制藥物可考慮使用：①吸入低劑量激素；②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；④低劑量口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進(jìn)一步研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。

哮喘急性發(fā)作的處理強(qiáng)調(diào)了可引起哮喘相關(guān)死亡的高?；颊甙ǎ孩儆行枰骞芎蜋C(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；③正在使用或近期剛停用口服糖皮質(zhì)激素：④目前沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；⑤過(guò)分依賴速效β₂受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過(guò)1支的患者；⑥有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；⑥對(duì)哮喘治療依從性差。增加了急性發(fā)作在家中或社區(qū)中處理的內(nèi)容。認(rèn)為輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β₂受體激動(dòng)劑。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)

治療也有新的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。應(yīng)重復(fù)使用速效β₂受體激動(dòng)劑，推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。聯(lián)合吸入β₂受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用，減少住院率。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，特別是對(duì)速效β₂受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。霧化吸入糖皮質(zhì)激素(如布地奈德)可減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量，可與速效β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。鎂制劑不推薦常規(guī)使用，可用于重度急性發(fā)作(FEV₁25％－30％)或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。

哮喘管理首次在以下3個(gè)方面進(jìn)行闡述：①建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系；②確定并減少危險(xiǎn)因素接觸；⑧評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)。再次強(qiáng)調(diào)了建立醫(yī)患之間合作關(guān)系的重要性。認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書(shū)面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平定期評(píng)估、在癥狀和(或)最大呼氣流量(PEF)提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到哮喘控制。大多數(shù)患者或其家屬通過(guò)醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)，患者治療的起始及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為基礎(chǔ)，包括評(píng)估哮喘控制、治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測(cè)來(lái)維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程。

《指南》也向廣大醫(yī)生推薦了一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如哮喘控制測(cè)試(ACT)、哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)。特別是ACT已通過(guò)國(guó)內(nèi)10家醫(yī)院驗(yàn)證。ACT僅通過(guò)回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問(wèn)題便可以評(píng)分。不僅適用于臨床研究，還可以在臨床工作中評(píng)估患者的哮喘控制水平，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，有助于增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供了反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，便于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

《指南》的不足

近年我國(guó)開(kāi)展了一些多中心臨床研究，研究的結(jié)果對(duì)本次《指南》的修訂具有一定的參考價(jià)值。如哮喘急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征和劑量的研究，簡(jiǎn)易哮喘控制測(cè)試(ACT)在中國(guó)的有效性評(píng)估，吸入激素聯(lián)合口服茶堿的臨床研究等。但這些研究無(wú)論在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上還是在研究水平上尚有待進(jìn)一步提高。

中國(guó)哮喘聯(lián)盟的成立為更廣泛地開(kāi)展高水平的臨床研究起到了組織和協(xié)調(diào)的作用，相信在將來(lái)會(huì)有更多高水平的臨床研究開(kāi)展。本次征求意見(jiàn)稿的發(fā)布，希望從不同渠道廣泛征集意見(jiàn)，力求《指南》更盡完善，起到能指導(dǎo)日常臨床工作的作用。