277500 山東省滕州市中心人民醫(yī)院 高國強(qiáng)277500 山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院 馮亞男

·物理療法·

腦卒中早期應(yīng)用綜合療法的療效觀察

277500 山東省滕州市中心人民醫(yī)院 高國強(qiáng)277500 山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院 馮亞男

目的 探討早期應(yīng)用綜合療法對腦卒中偏癱患者的療效。方法 選取98例腦卒中肢體偏癱病人并隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組各49例，兩組病人均接受腦卒中病人的常規(guī)治療，對康復(fù)組病人同時(shí)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 康復(fù)訓(xùn)練后，康復(fù)組病人運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 在腦卒中病人生命體征穩(wěn)定后，及早正確地應(yīng)用綜合療法，對恢復(fù)肢體功能、提高生活能力有重要的意義。

腦卒中；早期康復(fù)；針灸；運(yùn)動(dòng)功能

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，又稱腦中風(fēng)，它包括腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中以腦梗死為常見。有關(guān)資料表明，腦卒中在我國的死亡原因中居第二位，僅次于惡性腫瘤，北方一些城市已上升為第一位。我國該病的發(fā)病率為120～180/10萬，死亡率約為60～120/10萬，也就是說，我國每年新發(fā)腦卒中病例150萬，每年死于卒中者近100萬，患病人數(shù)更是高達(dá)近100萬人以上。幸存者中3/4有不同程度的勞動(dòng)力喪失，重度致殘者占40%以上，給社會(huì)和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。大量臨床實(shí)踐證明，對疾病進(jìn)行早期診斷、早期治療是提高療效、取得醫(yī)療成功的關(guān)鍵。本文在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對腦卒中偏癱患者作綜合療法治療，以觀察綜合療法對肢體改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2007年10月在我院內(nèi)科住院首次發(fā)病的腦卒中患者98例，均伴有一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無失語，全部病例均符合第4次全國腦血管疾病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)。除意識障礙、多臟器衰竭、生命危險(xiǎn)者，病程＜2個(gè)月隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組。康復(fù)組49例，其中男28例，女21例；年齡49～74歲，平均(62.56±6.70)歲；左側(cè)癱瘓16例，右側(cè)癱瘓33例。對照組49例，其中男27例，女22例；平均年齡(65.20±6.12)歲；左側(cè)癱瘓19例，右側(cè)癱瘓30例。兩組患者在性別、年齡、卒中性質(zhì)及部位構(gòu)成、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組：按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理?？祻?fù)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取綜合療法干預(yù)，入院48 h病情穩(wěn)定即接受訓(xùn)練。

1.2.1 急性期康復(fù) 缺血性腦卒中在發(fā)病后2周內(nèi)，出血性腦卒中在出血后1個(gè)月內(nèi)為腦卒中急性期。

1)床上正確體位的擺放，預(yù)防痙攣的體位：通常采用患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位和床上坐位。

2)轉(zhuǎn)移動(dòng)作練習(xí)，在急性期肢體處于弛緩狀態(tài)相對較多見，該階段轉(zhuǎn)移動(dòng)作多需輔助，治療者可以根據(jù)患者功能恢復(fù)的不同程度加以輔助。轉(zhuǎn)移動(dòng)作可以分為床上的轉(zhuǎn)移、從床上坐起或起立、從床向輪椅的轉(zhuǎn)移等。床上翻身：翻身動(dòng)作可以促進(jìn)全身的反應(yīng)和活動(dòng)，仰臥位容易誘發(fā)伸肌痙攣，故不宜長時(shí)間取仰臥位，患者掌握了翻身動(dòng)作之后，可以自發(fā)地更換體位。在學(xué)習(xí)翻身動(dòng)作之前，應(yīng)該先指導(dǎo)患者掌握雙手掌心相對、十指交叉(患側(cè)拇指位于上方)的攥拳動(dòng)作，稱之為Bobath握手。在Bobath握手的狀態(tài)下，上舉雙上肢過頭。上肢自我輔助訓(xùn)練肩部及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)性在很大程度上影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，必須從早期采取措施，既能對容易受損的肩關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用，又能較好地維持其活動(dòng)性。Bobath握手并上舉上肢，使肩部充分前伸：可以在臥位、坐位、立位等任何姿勢下進(jìn)行練習(xí)。

3)按摩：包括按、摩、揉、捏四法。順序應(yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端。掌握原則為先輕后重、由淺及深、由慢而快，2次/d。20 min/次。對病人的上肢從手指至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍，用紅花酒精進(jìn)行輕緩的按摩。

1.2.2 恢復(fù)期康復(fù) 缺血性腦卒中在發(fā)病2周以后，出血性腦卒中在出血1個(gè)月以后為腦卒中恢復(fù)期。肢體功能鍛煉：①接受運(yùn)動(dòng)意識訓(xùn)練。由醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行意念活動(dòng)偏癱肢體，讓患者全部注意力集中到患肢，盡最大努力運(yùn)動(dòng)，即使不能使患肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，也必須使患者有運(yùn)動(dòng)癱瘓部位的意識。②關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。由大關(guān)節(jié)開始到小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，每個(gè)關(guān)節(jié)至少6～8次，包括肩、肘、指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動(dòng)。如前臂的外旋、腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌。對意識清醒的病人，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，可配合意念主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，囑病人思想上有一個(gè)強(qiáng)烈的想法，相信自己肢體可以活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)2～3次/d。③上肢恢復(fù)訓(xùn)練。通過PT和OT相結(jié)合的方式，將PT所涉及的運(yùn)動(dòng)功能通過OT充分應(yīng)用到日常生活并不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化，使已經(jīng)恢復(fù)的功能得以鞏固。PT師和OT師應(yīng)密切配合，確定患者所存在的關(guān)鍵問題，充分理解訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練目的。避免患者過度緊張和過分用力，否則會(huì)使痙攣加劇，影響功能的改善和發(fā)揮。如果癱瘓較重，患側(cè)上肢難于完全恢復(fù)，也不可放棄，因?yàn)閷紓?cè)的忽視會(huì)加重癱瘓，應(yīng)加強(qiáng)軀干、上肢的雙側(cè)性運(yùn)動(dòng)，并有意識地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。訓(xùn)練過程中要充分利用一些無意識動(dòng)作，如在玩的過程中自然出現(xiàn)的動(dòng)作。手的運(yùn)動(dòng)不應(yīng)受肩、肘位置的影響，無論肩、肘在屈曲或者伸展位，都應(yīng)該自如地應(yīng)用手的功能。④下肢恢復(fù)訓(xùn)練。主要以改善步態(tài)為主：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡能力的訓(xùn)練，向后方邁步訓(xùn)練，骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：立位下患者雙手交替做觸碰對側(cè)大腿部的擺動(dòng)。步行時(shí)指導(dǎo)患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿部。骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：治療者位于患者后方，雙手置于患者骨盆處，在患者步行的同時(shí)，輔助骨盆的旋轉(zhuǎn)。

1.2.3 支具治療 保持抑制痙攣的肢位和防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮。針對手指屈曲、腕掌屈痙攣的分指板，即固定腕關(guān)節(jié)背屈、拇指伸展、手指保持外展和指關(guān)節(jié)伸展位。針對內(nèi)翻、足下垂的踝足矯形器 (AFO)保持足中間位[1]。

1.2.4 電針 以頭皮針、陽明經(jīng)及醒腦開竅針法為主，在良肢位上針刺[2]。①醒腦開竅針法，主穴：百會(huì)、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，輔穴：極泉、尺澤、委中、合谷。②在癱瘓上肢針刺：取天宗、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷等穴；下肢癱瘓：取懸鐘、承山、陽陵泉、足三里、伏兔、環(huán)跳等穴位。③取運(yùn)動(dòng)區(qū)頂顳前、后斜線(MS 6、7)頂旁1、2線(MS 8、9)，顳前線(MS 10)，頂中線(MS 5)。④行針法：體針用26～28號毫針接用G 6805治療儀，疏密波通電30～50 min，稍做提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，強(qiáng)度以患者能耐受為度。頭針一般是用5～6.5 cm長的30～32號針，與頭皮斜刺30°，快速捻轉(zhuǎn)[3]。

1.2.5 心理康復(fù) 康復(fù)過程中的心理康復(fù)應(yīng)貫穿整個(gè)病程和護(hù)理的始終，要掌握患者不同時(shí)期的心理狀態(tài)。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能接受為原則，使患者由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由替代護(hù)理逐漸過渡到自我護(hù)理，最大限度地發(fā)揮患者身體的殘存功能。注意觀察病人的認(rèn)知功能和感情方面的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，這對于患者能否獲得全面康復(fù)具有重要意義。隨時(shí)了解患者的心理情況和運(yùn)動(dòng)功能，及時(shí)修正治療計(jì)劃，防止腦卒中后抑郁癥的發(fā)生，增加患者的信心和積極參與訓(xùn)練的自覺性[4]。

1.2.6 康復(fù)護(hù)理 包括日常生活護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚清潔、二便護(hù)理、飲食調(diào)理等。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組病人分別于康復(fù)治療前與治療后6～8周，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定法(FMA)評定其運(yùn)動(dòng)功能情況，用Barthel指數(shù)(BI)評分法評定日常生活能力。兩組均由一名康復(fù)師評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，用t檢驗(yàn)判斷，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后FMA評分比較(表1)

表1 兩組病人治療前后FMA評分比較(±s)

表1 兩組病人治療前后FMA評分比較(±s)

注:與對照組比較，治療前P＞0.05，治療后P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后康復(fù)組 49 9.63±4.88 30.61±9.81對照組 49 9.88±4.90 23.57±8.87

2.2 兩組病人治療前后BI評分比較(表2)

表2 兩組病人治療前后BI評分比較(±s)

表2 兩組病人治療前后BI評分比較(±s)

注：與對照組比較，治療前P＞0.05，治療后P＜0.05[5]

組別 例數(shù) 治療前 治療后康復(fù)組 49 25.82±10.48 34.29±8.35對照組 49 26.22±10.44 30.61±9.50

3 討論

腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和重組能力，腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù)。自發(fā)的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高功能恢復(fù)的程度功能訓(xùn)練是極為重要的因素之一[6]，此時(shí)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是可逆的，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可再生，這是康復(fù)訓(xùn)練后功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)。為促使腦卒中病人功能恢復(fù)通過輸入各種正常運(yùn)動(dòng)功能模式，刺激中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性和反應(yīng)性，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出。促使在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，使肢體的隨意運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)得以恢復(fù)。目前已有大量的資料證明腦卒中后，自由基所造成的脂質(zhì)過氧化是腦組織損傷的重要發(fā)病機(jī)制，氧自由基損傷可能是始動(dòng)點(diǎn)[7]。SOD活力下降與MDA含量增多有關(guān)，針刺是利用針灸刺激腧穴激發(fā)機(jī)體生理潛能，通過機(jī)體內(nèi)源性生理調(diào)節(jié)而防治疾病。電針通過疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用清除MDA生成，減少SOD的消耗，增強(qiáng)SOD的催化超氧陰離子自由基的歧化反應(yīng)，從而維持神經(jīng)細(xì)胞存活，減輕神經(jīng)功能的缺損，能提高紋狀體神經(jīng)元細(xì)胞的能量代謝能力[8-9]。中風(fēng)早期實(shí)施針刺治療，反復(fù)刺激外周感覺[10]，可以不斷將針刺信息傳入中樞神經(jīng)[11]，以興奮腦細(xì)胞。石學(xué)敏[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究指出，腦缺血后心肌線粒體肌原纖維、細(xì)胞核等發(fā)生明顯損傷 (P＜0.01)，毛細(xì)血管形態(tài)改變，“醒腦開竅針刺法”對心臟超微結(jié)構(gòu)損傷具有明顯改善作用(P＜0.01)。通過神經(jīng)傳感誘導(dǎo)癱瘓肌肉主動(dòng)性收縮，在經(jīng)絡(luò)的研究中發(fā)現(xiàn)針刺對人體各種作用必須在神經(jīng)參與下完成[13]。也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)基礎(chǔ)是神經(jīng)反機(jī)制[14]。如內(nèi)關(guān)位于正中神經(jīng)走行處，三陰交位于隱神經(jīng)的分支附近等[15]，針刺這些穴位時(shí)，可以直接通過這些神經(jīng)參與下，將針刺信息傳至脊髓，再由脊髓傳出纖維將神經(jīng)沖動(dòng)傳至癱瘓肌肉的神經(jīng)肌肉接頭(即運(yùn)動(dòng)終板)產(chǎn)生肌肉收縮反射。神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為：所謂穴位也可能就是產(chǎn)生針感感覺性裝置較密集的部位[13]。那么，這個(gè)特點(diǎn)區(qū)域則可通過其敏感的感覺器將針刺信息傳入脊髓，再傳入腦，經(jīng)大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等高級中樞的整合和調(diào)節(jié)后，再下傳至效應(yīng)器——肌肉或器官等。當(dāng)腦卒中時(shí)，椎體束受損，中樞的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不能將神經(jīng)沖動(dòng)下傳到脊髓，再傳至肌肉，但是由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是正常的，針刺信息主要靠脊髓的反射中樞將針刺信息整合后傳入癱瘓肌肉，產(chǎn)生主動(dòng)收縮，此時(shí)，針刺可起到兩方面作用：①通過脊髓的初級運(yùn)動(dòng)中樞興奮癱瘓肌肉防止廢用性肌萎縮。②通過反復(fù)刺激來興奮大腦的高級運(yùn)動(dòng)中樞，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧。早期應(yīng)用針灸是安全有效的[16]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練越早越好，腦卒中具有“疾病與障礙共存”的特點(diǎn)，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。本組病人腦梗死發(fā)病后第2天開始肢體功能訓(xùn)練，腦出血病人則在生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后48 h開始[17-18]，且要循序漸進(jìn)，切勿操之過急，否則將加重異常步態(tài)，且難以糾正。一般情況下，當(dāng)患側(cè)下肢肌力在Ⅲ級以上時(shí)可練習(xí)站立；當(dāng)下肢肌力達(dá)Ⅳ級以上時(shí)方可訓(xùn)練行走[19]。心理護(hù)理在腦卒中病人的治療過程中始終處于重要地位。通過心理支持[20-21]，提高病人的自信心，主動(dòng)參與訓(xùn)練，使肢體功能得到最大程度的恢復(fù)。本研究表明，治療后康復(fù)組運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善，其FMA和BI評分亦明顯高于對照組，因此早期綜合療效顯著。

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Objective To explore the effect of early application of combined therapy on hemiplegia in patients with stroke.Methods A total of 98 cerebral apoplexy patients complicated with hemiplegia were selected and randomly divided into rehabilitation and control group,with 49 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy and the rehabilitation group was treated with conventional therapy plus rehabilitation training.Results After rehabilitation training,the motor function of patients in the rehabilitation group was much better than that in the control group.Conclusion After vital signs of cerebral apoplexy patients are stable,It is of great significance for restoring limb function and improving living ability by early application of combination therapy.

Stroke;Early rehabilitation;Acupuncture;Motor function

1005-619X(2009)10-0926-03

2009-03-09)