韓素紅　史　森　鄭香香

[摘要] 目的 對晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染的臨床觀察。方法 對我科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中繼發(fā)肺部真菌感染38例患者選用抗真菌藥物治療。結(jié)果 35例于治療2周后痰培養(yǎng)證實真菌消失,好轉(zhuǎn)3例,占7.9%。結(jié)論 晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染患者應(yīng)早期明確診斷,合理有效地選用抗真菌藥物治療可迅速控制感染,降低感染相關(guān)死亡率。

[關(guān)鍵詞] 晚期肺癌; 真菌感染; 抗真菌

[中圖分類號] R734.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-169-02

晚期肺癌患者由于原發(fā)病變、化療、放療以及廣譜抗生素的使用等多種因素造成機體免疫力低下,是發(fā)生真菌感染的高危人群。早期明確診斷,合理有效地選用抗真菌藥物治療可迅速控制感染,降低感染相關(guān)死亡率。我們觀察了本科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中繼發(fā)肺部真菌感染38例的診治經(jīng)過,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例晚期肺癌繼發(fā)肺部真菌感染,其中男性27例,女性11例,年齡44～80歲,平均63.2歲,全部病例經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅲ、Ⅳ期肺癌,按組織學(xué)分類:非小細胞肺癌33例,其中鱗癌19例,腺癌9例,腺鱗癌4例,大細胞癌1例;小細胞肺癌5例。本組38例病例其中36例進行多次化療,其中2例接受過一療程放射治療,本組使用廣譜抗生素32例,均使用2種以上。18例使用了糖皮質(zhì)激素,主要是地塞米松,每日5～10mg靜滴,間斷使用超過3周。所有病例預(yù)計生存期超過3個月,Karnofsky評分> 50分,平均60分。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者有咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、咯血、胸痛等不同表現(xiàn),臨床表現(xiàn)缺少特異性。38例肺癌合并真菌感染患者中35例咳嗽、咳痰,痰粘稠,拉長絲狀,占92.1%;發(fā)熱23例,占60.5%;喘息、胸悶22例,占57.9%;胸痛11例,占28.9%,咯血(痰中帶血)9例,占23.7%。查體肺部細濕啰音26例,占68.4%;干性啰音12例,占31.6%;肺部呼吸音減弱13例,占34.2%。

1.4 診斷方法

患者晨起清水漱口后,將其咳出的第一口深部新痰液收集于無菌容器中送檢,連續(xù)兩次或兩次以上培養(yǎng)真菌陽性,即可確診。

1.5 治療方法

患者確診真菌感染后,立即根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用抗生素,及時進行抗真菌治療。26例單獨真菌感染患者應(yīng)用氟康唑(大扶康)治療,第1天400mg,第2天改為200mg靜脈滴注,持續(xù)10～14d,療程結(jié)束后1～2d進行真菌培養(yǎng),直到連續(xù)3次無真菌生長者視為治愈。12例真菌與細菌混合感染患者,抗真菌藥物與抗生素同時應(yīng)用。并在治療前中后查肝腎功能,同時加強支持療法。

2 結(jié)果

2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果

38例肺癌并發(fā)真菌感染痰液培養(yǎng)結(jié)果:念珠菌感染31例,其中白色念珠菌26例(68.4%),熱帶念珠菌2例(5.3%),光滑念珠菌3例(7.9%);其他非念珠菌屬7例,其中隱球菌5例(13.2%),毛霉菌2例(5.3%)。

2.2 治療效果

38例晚期肺癌并發(fā)真菌感染患者均予氟康唑治療。其中35例于治療2周后痰培養(yǎng)證實真菌消失,好轉(zhuǎn)3例,占 7.9%,雖痰真菌檢查仍為陽性,但其臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。治療后所有患者的KPS 評分為60～90分,平均提高10分以上,生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

肺癌的發(fā)病率及死亡率近年來持續(xù)上升,已居我國惡性腫瘤之首。晚期肺癌患者約占80%,其中多數(shù)伴有免疫力功能缺陷和呼吸功能障礙。真菌屬條件致病菌[1],可存在于正常人的皮膚和黏膜處,常在機體免疫力低下時造成機會性感染,因此晚期肺癌患者極易并發(fā)真菌感染。臨床上主要的條件致病菌包括:念珠菌、隱球菌、毛霉菌及曲霉菌等,其中白色念珠菌最為常見,致病性最強,所以腫瘤住院患者一般以白色念珠菌感染為主,本組病例中占68.5%,與文獻報道一致[2]。特別值得注意的是,晚期肺癌患者最常見的五大癥狀是咳嗽、血痰、胸痛,發(fā)熱及氣促,患者并發(fā)真菌感染后癥狀加重,而部分患者僅痰培養(yǎng)證實真菌感染而無任何臨床表現(xiàn),因此,晚期肺癌患者如有條件應(yīng)常規(guī)行痰液培養(yǎng)基藥敏檢查。

近年來惡性腫瘤患者真菌感染有顯著增加趨勢,作者認為可能與下列因素有關(guān):(1)住院時間長,合并心腦血管、糖尿病疾病多,機體免疫功能受損嚴(yán)重者易發(fā)生真菌感染;(2)廣譜抗生素用量大、時間長、種類多,破壞了體內(nèi)的微生態(tài)平衡,干擾了維生素代謝,削弱了機體抵抗力,真菌發(fā)生率高,(3)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,抑制機體免疫力,破壞機體防衛(wèi)系統(tǒng),促進了霉菌生長。(4)多次聯(lián)合放化療,放化療對骨髓和黏膜上皮細胞等增生活躍的組織產(chǎn)生的毒性作用大,對T細胞和B細胞以及多種免疫因子有抑制作用,使已經(jīng)降低的免疫力更加脆弱。(5)各種有創(chuàng)導(dǎo)管的診治,更易誘發(fā)真菌感染[3]。這種醫(yī)源性真菌感染增加了臨床對感染的治療難度,使患者的預(yù)后不良,病死率增高。故合理利用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素,在化療中或間歇期加強支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療。如集落刺激因子、輸血、中藥的應(yīng)用,可預(yù)防或減少肺部深部真菌感染的發(fā)生。當(dāng)明確診斷合并肺部真菌感染時,及早合理足療程應(yīng)用抗真菌藥物,對患者癥狀減輕、改善生活質(zhì)量、延長生存期極其有益。

晚期肺癌患者一旦并發(fā)真菌感染不僅影響生活質(zhì)量,而且延誤治療,增加與感染相關(guān)的死亡率。因此應(yīng)積極減少肺部真菌感染的易感因素[4],臨床醫(yī)師需要正確地評價患者各種器官的功能及臨床分期,制定規(guī)范合理的治療計劃,合理使用激素和抗生素[5]。早期進行痰液培養(yǎng)確診,早期合理使用抗真菌藥物以及加強免疫及支持治療。此外在應(yīng)用抗真菌藥物中應(yīng)重視各種抗真菌藥物的毒副作用,如肝腎功能損害,及時監(jiān)測并對癥治療。我們認為氟康唑治療老年性真菌感染療效好,副作用小,安全可靠。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-06-04)