徐和甜　王　賀　樊景旭

[摘要] 目的 為了探討電擊傷伴復(fù)合傷的診斷及治療。方法 我科室對 2例嚴重電擊傷伴高處墜落傷進行了診治。病例1通過早期擴創(chuàng)、血管移植、皮瓣修復(fù)腕部創(chuàng)面,保存了肢體;病例2及時發(fā)現(xiàn)肝破裂并手術(shù)切除肝左葉,腎挫裂傷、肺挫傷給予正確的對癥處置,對創(chuàng)面進行準確的手術(shù)時機和術(shù)式的選擇。結(jié)果 2例病例均通過對傷情的準確判斷及復(fù)合傷的正確救治,病情逐漸好轉(zhuǎn),無并發(fā)癥發(fā)生,治愈出院。結(jié)論 電擊傷傷情的準確判斷、各種復(fù)合傷及時正確的診斷及治療,是診治過程中的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 嚴重電擊傷; 高處墜落傷

[中圖分類號] R62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-140-02

嚴重電擊傷具有全身性損害的特點,可導(dǎo)致機體多器官功能衰竭,甚至造成精神損傷及肢體的殘缺,伴有復(fù)合傷時,常會使病情加重,引起嚴重休克和死亡。而嚴重電擊傷往往會掩蓋和混淆復(fù)合傷的臨床表現(xiàn)和體征,導(dǎo)致復(fù)合傷診斷的延誤。同時,伴有復(fù)合傷的救治較單純電擊傷更加復(fù)雜與困難。2例病例通過對傷情的準確判斷及復(fù)合傷的正確救治,均得到了治愈?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1,馬某,男,23歲。于1999年11月12日被6000伏高壓電擊傷后,從10米高處墜落,昏迷約5min,傷后0.5h來院。查:體溫:37.0℃,脈搏:108次/ min,血壓:140/95mmHg。神志淡漠,雙側(cè)瞳孔等大同圓,對光反射存在;右外耳道及鼻腔下有血性滲液;左上肢屈曲強直,前臂中上1/3炭化攣縮;右腕部屈側(cè)有一8cm×4cm Ⅲ度創(chuàng)面,右手大魚際肌處有一5cm×4cm Ⅲ度創(chuàng)面,第一掌指關(guān)節(jié)外露,右手指端感覺遲鈍,血運欠佳,呈暗紫色;腹壁有一2% Ⅲ度創(chuàng)面?；?Hb:150g/L,WBC:18×109/L;尿蛋白++,RBC 750/視野,比重1.038;頭顱CT示:顱底骨折。入院診斷:①雙上肢及腹壁電擊傷,Ⅲ度,6% TBSA;②顱底骨折。入院即給予補液、脫水、抗炎、堿化尿液及加強支持療法,同時行右腕部減張切開,傷后6h患者病情平穩(wěn),右手無血運,指端發(fā)涼,急診在全麻下行:(1)左前臂截肢;(2)腹壁切痂、自體皮拉網(wǎng)移植;(3)右腕部及右手Ⅲ度焦痂切除。見右尺橈動脈均受損,神經(jīng)連續(xù)性尚好,淺屈肌腱部分變性,切除變性組織,結(jié)扎尺動脈,自左踝部切取大隱靜脈約4cm,倒置后與橈動脈兩斷端吻合,以胸前帶蒂皮瓣修復(fù)右腕部及右手創(chuàng)面。術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血及抗凝藥物,皮瓣存活好,3周后斷蒂,創(chuàng)面Ⅰ期愈合,右手功能基本恢復(fù),感覺存在。住院35d后痊愈出院。

病例2,季某,男,19歲。于2004年6月9日在工作時不慎觸及1萬伏高壓電線,致面頸部、軀干及四肢電擊傷,即從10米高處墜落,當時意識不清,隨后患者出現(xiàn)煩躁,呼吸困難,傷后5min來院(在院內(nèi)施工)。查:體溫:36.5℃,脈搏:123次/ min,血壓:170/90mmHg,呼吸:8次/min。營養(yǎng)良好,神志不清,躁動,燒傷創(chuàng)面情況:面頸部明顯腫脹,面頸部、軀干及四肢可見約14%燒傷創(chuàng)面,創(chuàng)面大部分呈皮革樣改變,部分已炭化,四肢遠端血運好。入院診斷:1、燒傷(高壓電)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;2、燒傷休克;3、頭部外傷。入院后予以報病危,禁食、水,ICU監(jiān)護,記出入量,補液抗休克,全身應(yīng)用抗生素、H2受體拮抗劑法莫替丁、心肌營養(yǎng)、保肝、營養(yǎng)支持藥物,同時利尿、堿化尿液以保護腎功能,防止急性腎功衰竭。四肢創(chuàng)面予以外涂磺胺嘧啶銀混懸液暴露,面頸部創(chuàng)面以黃連膏(自制)覆蓋半暴露,急診行氣管切開術(shù)。術(shù)中見氣管內(nèi)有大量新鮮血液溢出,呼吸困難無明顯改善,考慮存在肺挫傷,予以呼吸機輔助呼吸,給予止血藥物。于傷后第2天,患者出現(xiàn)腹痛、腹脹,腹肌緊張,腸鳴音消失,彩色超聲檢查:肝左葉血腫破裂出血,大量腹腔血性積液,右腎多發(fā)血腫。急診行剖腹探查,術(shù)中證實為肝左葉裂傷,行肝左葉切除術(shù),術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血、營養(yǎng)支持等藥物治療。傷后7d患者病情穩(wěn)定,停用呼吸機。先后于傷后第9天、12天在全麻下行四肢燒傷創(chuàng)面切痂、自體皮拉網(wǎng)移植術(shù);面頸部及軀干創(chuàng)面經(jīng)換藥大部分愈合,部分肉芽創(chuàng)面行自體皮移植術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持等治療,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。傷后20d撥出氣管導(dǎo)管,住院55d痊愈出院。最后診斷:①燒傷(高壓電)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;②燒傷休克;③頭部外傷。④肝破裂。⑤腎挫裂傷。⑥頭部外傷。⑦肺挫傷。

2 討論

電擊傷不僅可傷及皮膚全層、皮下組織,而且可達肌肉骨骼[1],傷情復(fù)雜,修復(fù)困難。高處墜落傷的損傷性質(zhì)和嚴重度受墜落高度、物體質(zhì)量(人體質(zhì)量)、地面性質(zhì)、著地部位、傷者有效支配撞擊力的能力及有無空中物體遮擋的影響[2]。及時、準確地判斷傷情對采取針對性治療措施及患者預(yù)后有著重要的作用。

手術(shù)時機與方式的選擇:對于高壓電電擊傷創(chuàng)面的治療早期切開減張可作為不受條件限制的常規(guī)手術(shù)。但要提出的是,大的擴創(chuàng)手術(shù)及早期修復(fù)手術(shù),最好在病人病情基本平穩(wěn)的情況下進行。早期修復(fù)手術(shù)需要足夠的技術(shù)條件及設(shè)備條件,否則不應(yīng)強行做操作復(fù)雜、把握性不大的早期修復(fù)手術(shù),以免造成新的創(chuàng)傷,加重病情。如手術(shù)過遲,創(chuàng)面易發(fā)生感染,并且由于電擊傷特有的創(chuàng)口進展性壞死,會加重神經(jīng)肌腱等深部組織的損傷,不利于保護間生態(tài)組織。病例1通過早期擴創(chuàng)、血管移植、皮瓣修復(fù)腕部創(chuàng)面,保存了肢體[4];病例2及時發(fā)現(xiàn)肝破裂并手術(shù)切除肝左葉,病情平穩(wěn)后即行電擊傷Ⅲ度焦痂創(chuàng)面擴創(chuàng)、自體皮拉網(wǎng)植皮術(shù),徹底清創(chuàng)后即行組織修復(fù),避免了Ⅱ期手術(shù)療程長、工作量大、繼發(fā)感染等問題。

臨床支持治療:(1)補液:電擊傷合并腦外傷,為防止腦水腫,應(yīng)適當限制補液量,增加膠體液的比例,同時脫水[5];(2)術(shù)后用藥:為保證移植血管通暢及皮瓣存活,應(yīng)用抗凝藥物,同時顱底骨折及電擊傷防止繼發(fā)出血,應(yīng)適當給予止血藥物;(3)并發(fā)癥的防治:電擊使細胞膜內(nèi)外離子平衡發(fā)生改變,導(dǎo)致膜電位終止,從而抑制心肌的竇房結(jié)及傳導(dǎo)束的興奮,使心肌細胞的節(jié)律性發(fā)生紊亂,另外電擊的過程中強大的電流使心肌細胞內(nèi)的小血管內(nèi)皮遭到破壞,心肌內(nèi)出現(xiàn)點狀出血和凝固性壞死,同時也可引起大血管壁發(fā)生熱凝固性壞死,隨之出現(xiàn)血栓形成,使心肌的功能受到損害而出現(xiàn)心律失常和心肌缺血[3]。因此要對電擊傷的患者進行心電監(jiān)護和心功酶的檢查,以了解心肌的功能,治療上應(yīng)針對改善心肌血氧供應(yīng)、營養(yǎng)心肌細胞。高壓電電擊傷常伴大量血紅蛋白和肌紅蛋白釋放,易引起腎小管阻塞而導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生[4]。因此應(yīng)積極預(yù)防和治療,在充分補充血容量的前提下,應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑增加尿量以沖洗腎小管,用堿性液體堿化尿液以防止血紅蛋白形成管型在腎小管沉積。具體方法是使用甘露醇使平均尿量達80～100mL/h,應(yīng)用碳酸氫鈉或乳酸鈉液使尿液pH值(用普通pH試紙測定)呈弱堿性。

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(收稿日期:2009-03-11)