王永亮　姚恒波

[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡肺活檢對上葉肺癌的診斷價值。方法150例可疑上葉肺癌患者通過胸部正側(cè)位片及胸部CT片確定病灶部位,經(jīng)支氣管鏡在可疑病變處行鉗檢及刷檢。結(jié)果經(jīng)支氣管鏡活檢確診肺癌144例,檢查過程中出現(xiàn)氣胸2例、咯血3例,無1例死亡。結(jié)論經(jīng)支氣管鏡對上葉肺癌肺活檢方法簡單易行,并發(fā)癥少,能顯著提高上葉肺癌的診斷陽性率,值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 上葉肺癌; 支氣管鏡; 肺活檢

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-40-02

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,我國肺癌城市中發(fā)病率占惡性腫瘤首位,在農(nóng)村占第三位,且有明顯增高趨向[1]。肺癌患者就診時已到中晚期,預(yù)后不良,病死率高,與肺癌不能早期診斷有關(guān)。支氣管鏡檢查對肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及指導(dǎo)治療具有重要作用,是確診肺癌的重要手段。選擇本院自2001年10月～2008年6月經(jīng)支氣管鏡檢查,并且病理證實為上葉肺癌的150例完整病例資料,對其臨床表現(xiàn)、胸片或胸部CT及纖支鏡下所見進行分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

150例患者來自本院門診、腫瘤科、結(jié)核科、呼吸內(nèi)科及胸外科,經(jīng)組織病理學確診為肺癌。其中男性106例(70.7% ),女性44例(29.3% )。男女比為2.4∶1,年齡分布:50歲以下36例,50～60歲60例,61～70歲32例,71歲以上22例。最大年齡81歲,最小年齡27歲,平均年齡54.8歲。病程10d～2.5年。有吸煙史者91例,男性87例,男性吸煙者占男性患者82.1%(87/106),女性4例,女性吸煙者占女性患者9.1%(4/44)。臨床癥狀為咳嗽、咳痰72例,痰中帶血或咯血54例,胸痛30例,發(fā)熱26例,胸悶、氣促16例,肩痛12例,聲嘶6例,右上肢痛4例,關(guān)節(jié)痛6例,吞咽困難4例。

1.2 設(shè)備及操作方法

采用日本生產(chǎn)Olympus BF-30型纖維支氣管鏡及配套毛刷、活檢鉗,均在直視下操作。術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查。檢查當日晨禁食,術(shù)前30min安定10mg、阿托品0.5mg肌注,采用利多卡因咽喉部及鼻腔噴霧麻醉,選擇一側(cè)鼻腔插入支氣管鏡,進入支氣管前經(jīng)支氣管鏡活檢孔追加利多卡因麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學檢查(胸片/CT)結(jié)果重點觀察可疑病變部位,對可疑病變不同部位鉗取組織3～5塊,放入10%甲醛溶液中送病理學檢查,再從該段插入毛刷,在旋轉(zhuǎn)的同時來回拉動數(shù)次,涂片2～3張送細胞學檢查。活檢時在可疑病變局部滴入腎上腺素稀釋液0.5～1mL(濃度為1mg腎上腺素+生理鹽水9mL),收縮血管以防大出血,患者出血量較大時應(yīng)停止活檢,必要時局部注入立止血1～2u。術(shù)中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度。術(shù)后密切觀察生命體征及有無咯血、氣胸等,如出現(xiàn)給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

150例肺癌經(jīng)支氣管鏡確診144例(96%),4例纖支鏡活檢未見癌細胞,后由手術(shù)切除病理證實,2例經(jīng)皮肺活檢病理證實。經(jīng)病理學檢查確診鱗癌76例,占50.7%(76/150),腺癌35例,占23.3%(35/150),小細胞癌34例,占22.7%(34/150),未能分型癌5例,占3.33%(5/150)。肺癌病理分型與胸片、胸部CT表現(xiàn)及纖維支氣管鏡表現(xiàn)分別見表1 ~2(胸片、CT及纖支鏡表現(xiàn)有重疊)。

檢查過程順利,2例出現(xiàn)氣胸,1例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后氣胸治愈,另1例自行吸收。術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度痰中帶血,未做特殊處理,1～3d后痰中帶血消失;出現(xiàn)咯血2例,經(jīng)垂體后葉素、立止血及止血三聯(lián)等對癥治療后咯血停止,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前,臨床上診斷肺癌采用的方法就是在綜合分析病史、癥狀和體征的基礎(chǔ)上,選擇性地使用痰脫落細胞檢查、胸部CT片或X線片、支氣管鏡檢查、經(jīng)皮穿刺活檢及外周淋巴結(jié)活檢等檢查,但總的來說,對肺癌早期診斷上缺乏特異、有效的方法。上葉肺癌臨床癥狀不典型,臨床表現(xiàn)多樣又無特異性,本組以咳嗽、咳痰就診者72例,占本組病例48%,痰中帶血或咯血54例,占36%,由于咳嗽、咳痰癥狀無特異性,常不被重視或按氣管炎等其它疾病治療直至出現(xiàn)痰中帶血或咯血才引起重視,從而延誤了診斷治療。部分病人以聲嘶、肩痛、上肢痛、吞咽困難等癥狀就診,若胸片不采取特殊體位,如前弓位片或做胸部CT,易出現(xiàn)假陰性。支氣管鏡檢查具有快速、準確等優(yōu)點,應(yīng)用于臨床以來,為肺癌的診斷提供了簡便可靠的方法[2,3],可減少誤診、漏診的發(fā)生,使患者早日確診。 本文有5例因肩背痛,而胸片無明顯異常,長期按頸椎病治療,后出現(xiàn)咳痰帶血,為尋找原發(fā)病,行支氣管鏡下檢查,病理證實為肺上葉小細胞未分化癌。

本文51歲以上患者114例,占76%,由于患者年齡較大,常合并呼吸道疾患,易掩蓋肺癌病情,臨床上長期按肺結(jié)核或一般炎癥治療,久治不愈,并經(jīng)常有咳痰帶血,故遇此種情況,除應(yīng)仔細詢問病史、查體外,還應(yīng)及時取活檢行組織學檢查,在嚴格掌握好適應(yīng)證、麻醉充分的條件下,多數(shù)病人均能接受支氣管鏡檢查。文獻報道[4]:纖維支氣管鏡檢查肺癌的診斷率為87.4%,同時結(jié)合活檢、刷檢進行組織細胞學檢查診斷率達90.3%。聯(lián)合取材法可明顯提高陽性診斷率[5]。肺癌在支氣管鏡下表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象包括管腔內(nèi)菜花狀、息肉狀等新生物樣改變和管壁黏膜增厚粗糙、凹凸不平,管腔不同程度狹窄甚至閉塞的浸潤性改變。若癌組織向管腔外生長,支氣管鏡下則表現(xiàn)為管腔內(nèi)黏膜充血水腫、潰瘍或管腔受壓狹窄、嵴增寬等非特異性改變,即為間接征象。直接征象較間接征象易于活檢取材,刷片細胞學陽性率也較高。

在上葉肺癌中,鱗癌最多,76例,占50.6%,纖支鏡下多為增殖性改變,以菜花狀居多,表面附有白苔,易造成管腔堵塞。在X線上則主要表現(xiàn)為圓形、團塊狀、結(jié)節(jié)狀陰影及肺不張,部分可以僅以上肺部的炎癥改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),甚至部分胸片無異常發(fā)現(xiàn),若無病理學檢查則很難確診。對表現(xiàn)為管腔狹窄、粘膜紅腫肥厚、出血、外壓等征象的可疑病變,應(yīng)當盡可能多取些組織標本而且多部位活檢,可明顯提高陽性率 。因此,我們要重視上葉肺癌的不典型表現(xiàn),為早期診斷肺癌應(yīng)及時行纖支鏡檢查,發(fā)揮纖支鏡活檢、刷檢的優(yōu)勢,提高病理學陽性率及臨床早期診斷率。出血是支氣管鏡檢查中嚴重并發(fā)癥,因此在檢查前,做好患者有關(guān)檢查,準備好急救物品,如氧氣、氣管插管、止血劑和血管活性藥物,一旦發(fā)生出血應(yīng)立即處理。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-16)