賀耀宗

目前在臨床上，對(duì)心臟病患者進(jìn)行抗凝治療(包括抗血小板治療)已經(jīng)成為治療心臟病的一種主要措施，特別是對(duì)心房纖顫(簡(jiǎn)稱房顫)患者，幾乎都要進(jìn)行抗凝治療。雖然通過長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐，人們已在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍有一部分心臟病患者未能接受規(guī)范的抗凝治療，這使得他們不得不承受巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

房顫是最常見的一種心律失常，幾乎所有的心臟病患者都可能并發(fā)房顫。房顫不僅可導(dǎo)致人體的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，也是形成血栓的最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，房顫還會(huì)引起腦卒中、腸系膜栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等疾病。在臨床上，按照患者有無瓣膜性心臟病可將房顫分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫。那么，這兩類房顫患者應(yīng)如何進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療呢?

1、瓣膜性房顫(如二尖瓣狹窄伴有房顫)患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率比常人高約18倍。該類房顫患者若進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療，可使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率降低50％。具體的抗凝治療措施是：瓣膜性房顫患者可長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行治療，以使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0之間。華法林的常規(guī)用法是：第一天可口服15—20毫克(年老體弱或糖尿病患者的用量可減半)，第二天可口服5—10毫克，3天后可口服2.5—5毫克。需要注意的是，該病患者使用法華林的劑量可根據(jù)凝血時(shí)間隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。患者若在進(jìn)行抗凝治療期間發(fā)生了血栓栓塞性疾病，可每天加用80—160毫克的阿司匹林，并使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值提高至2.5～3.5之間。

2、大部分房顫患者患的都是非瓣膜性房顫。每年大約有5％的非瓣膜性房顫患者會(huì)發(fā)生腦栓塞等血栓栓塞性疾病，因而該類患者是預(yù)防血栓栓塞性疾病的重點(diǎn)人群。臨床實(shí)踐證實(shí)，進(jìn)行抗凝治療可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的幾率降低68％，發(fā)生死亡的幾率降低33％，還可使已并發(fā)腦栓塞的人發(fā)生重大心血管事件的幾率降低47％。

可將非瓣膜性房顫患者形成血栓的危險(xiǎn)因素分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。其中高危因素包括：年齡大于75歲，且伴有高血壓和左心室功能減低等病癥；中危因素包括：年齡在65～75歲之間，且患有糖尿病和冠心病等疾病；低危因素包括：年齡小于65歲，不伴有上述兩種危險(xiǎn)因素中的病癥。研究發(fā)現(xiàn)，具備1個(gè)以上危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者，每年發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率為7.2％，而沒有這些危險(xiǎn)因素的該病患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率僅為2.5％。

具備高危因素的非瓣膜性房顫患者可長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行抗凝治療，并應(yīng)將凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0—3.0之間；具備中危因素者可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療；具備低危因素者則可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行治療，也可不必進(jìn)行抗凝治療。在進(jìn)行抗凝治療期間若發(fā)生了血栓栓塞性疾病，具備高危因素的該病患者可增加華法林的用量，同時(shí)還應(yīng)加用阿司匹林進(jìn)行治療，以使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值提高至2.5—3.5之間。具備中危因素者則應(yīng)改用華法林進(jìn)行治療。

需要注意的是，進(jìn)行抗凝治療的主要危險(xiǎn)是可使患者發(fā)生出血性疾病(發(fā)生率低于1％)，尤其是老年房顫患者更容易發(fā)生這種情況。因此，房顫患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)應(yīng)將凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.5—3.0之間，這樣才能使抗凝治療既安全又有效。華法林屬于小分子物質(zhì)，可通過胎盤引起產(chǎn)婦和胎兒發(fā)生大出血及其他病變，故孕婦應(yīng)禁用該藥，若確需進(jìn)行抗凝治療，可選用普通肝素等大分子抗凝藥。

本欄目編輯龐毓文