耿國彪

4月6日，備受社會關注的新醫(yī)改方案在百姓的熱切期盼中新鮮出爐。新醫(yī)改方案，對政府衛(wèi)生投入提出了更加明確的要求：逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕；逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度。政府投入重點用于支持基本醫(yī)療保障制度建設、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、建立國家基本藥物制度和公立醫(yī)院改革試點。未來3年，為支持醫(yī)改五項重點改革，各級政府需要投入8500億元。

8500億元，這是新增加的一筆巨大的投入。在新醫(yī)改方案中我們不難看出，增加如此巨大的政府投入，是確立醫(yī)改公益性方向的重要保障，也是事關醫(yī)改能否成功的關鍵。雖然，新醫(yī)改方案將政府投入的重點確定于支持基本醫(yī)療保障制度建設、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、建立國家基本藥物制度等5個方面的改革。但是，老百姓關心的是，這些錢能否花在老百姓的頭上，真正讓老百姓受益、得實惠。顯然，這種擔憂不無道理。醫(yī)療利益鏈中錯綜復雜的關系，并非那么容易理順，而且政府投入效能低下問題歷來存在，“跑冒滴漏”現(xiàn)象屢禁不止。如果不解決這些問題，恐怕無論投入多少錢都會如石沉大海。因此，對醫(yī)改中的政府投入，我們不光要考慮量的問題，更要考慮投入質(zhì)的問題。

“如今，為什么經(jīng)濟底子厚了、花錢多了，但衛(wèi)生狀況改善不大，甚至不如從前了?”很多老百姓發(fā)出這樣的疑問。這是因為醫(yī)院商業(yè)化運作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導致大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人就往城市跑。最后的結果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

我們看到在新醫(yī)改方案中，很大一部分政府投入是放在基層醫(yī)療服務體系建設上，這是一件事關千千萬萬百姓的好事。然而，我們又不得不擔心在實施過程中，基層醫(yī)療機構到底能真正享受到多少財政的陽光。因此，政府投入必須著眼于提高資金的效益和安全，高度重視制度和機制設計。必須加強對政府投入的監(jiān)管，確保資金用在醫(yī)改上，防止借醫(yī)改之名、不行醫(yī)改之實的行為。在當前條件下，除了政府職能部門的監(jiān)督外，還有必要引入審計等外部監(jiān)督機制；同時應通過網(wǎng)絡公開財務報告，接受社會和公眾監(jiān)督。在保證財政資金能夠落實后，考驗醫(yī)改成敗的關鍵就取決于公立醫(yī)院的改革。眾所周知，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療市場和衛(wèi)生領域的主體。能否解決群眾“看病難、看病貴”的問題，現(xiàn)階段還主要依賴公立醫(yī)院?，F(xiàn)在提起大醫(yī)院，老百姓總有這樣那樣的抱怨。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層面，而絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個平臺來實現(xiàn)。

對于公立醫(yī)院的改革，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：要改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式；完善醫(yī)院法人治理結構；推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題；加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，等等。

顯然，“意見”指出了公立醫(yī)院改革的原則和方向。目前不少公立醫(yī)院存在的主要問題，是公益性淡化、私益性強化，不能正確處理公共利益和私人利益之間的關系，或把私人利益?zhèn)窝b成為部門和單位利益。公立醫(yī)院改革被視為新醫(yī)改中的最難點。如何處理好公立醫(yī)院“維護公益性”和“調(diào)動積極性”之間的關系，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是公立醫(yī)院改革的核心和難點。

無論何種改革，總是會觸動某些既得利益集團；為了保護自身利益，他們也就會給改革設置阻礙。近來不少媒體報道，一些醫(yī)院高層管理者對醫(yī)改后醫(yī)院的效益和發(fā)展擔憂，一種“巨虧論”已經(jīng)形成雛形。

按照業(yè)內(nèi)人士算賬：一家大型三級綜合性醫(yī)院年收入可達約20億元，藥品收入按總收入的45％計算，醫(yī)院從藥品獲得的收入約為9億元，其中15％的藥價加成收入約為1.17億。某家醫(yī)院院長指出，這利潤當中還沒有仔細核算人工和儲運、配置產(chǎn)生的費用——因此他們得出了從醫(yī)院的角度來說更可能帶來的結果是巨虧”的結論。

醫(yī)院一再強調(diào)15％的藥價加成是合理的利潤，卻有意無意避開醫(yī)院藥價虛高的問題。其實，關于藥價是如何虛高的，究竟經(jīng)歷多少招標提價環(huán)節(jié)，早已不是什么新鮮話題。院方或某些人究竟從中撈得多少灰色利潤和收入就不得而知了。所以，所謂“巨虧論”掩蓋了藥價虛高的灰色成本實質(zhì)，掩蓋了醫(yī)院藥價利潤畸高的現(xiàn)實。

現(xiàn)在看來，醫(yī)院以創(chuàng)收作為維持和發(fā)展的主要手段和醫(yī)生收入與創(chuàng)收之間掛鉤，這樣一種激勵機制聯(lián)系在一起，必然會出問題。為了能夠得到15％的加成費，而傾向于用更多的藥、更貴的藥。這樣一方面使得醫(yī)療費用特別是藥品的費用明顯上升，另一方面，實際上也造成了用藥安全方面的很多問題，所以取消以藥補醫(yī)的問題已經(jīng)不僅是控制費用的問題，也是為了保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重大問題。

要堅持公立醫(yī)院的公益性，首先必須加大公共財政的投入。盡管近年來政府對醫(yī)院的財政投入一直在增加，但在醫(yī)院總的收入中，這一塊所占比重還是很低，這是導致一些醫(yī)院忘記公益性原則，過于看重私利的重要原因。其次，要改革公立醫(yī)院的產(chǎn)權體制，建立和完善內(nèi)部管理機制，實行管辦分離。公立醫(yī)院必須明晰產(chǎn)權，實行管辦分離、政事分開，成立代表出資人利益的醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理中心。

我國的醫(yī)療體制與西方完全不同，“看病難”的主要根源是醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低等。面對人多、病多、底子薄、不平衡的基本國情，新醫(yī)改所確定的醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務體系，以及公共服務均等化等幾大重點問題，在第一時間得到了世界衛(wèi)生組織的肯定，這說明我國新醫(yī)改符合當前世界的潮流。新醫(yī)改在實施過程中，肯定會遇到這樣或那樣的問題，難度會很大，但只要堅持廣大人民群眾的利益優(yōu)先，老百姓“看病難、看病貴”的問題最終一定能夠解決。我們期待著那一天的到來!