秦　灃

中央關(guān)于新醫(yī)改的方案剛一公布，陜西省衛(wèi)生廳就做出回應(yīng)。在陜西的回應(yīng)當(dāng)中，最引人關(guān)注的就是確定陜西省結(jié)核病防治院(下稱結(jié)核病醫(yī)院)和子長(zhǎng)縣醫(yī)院為陜西省公立醫(yī)院的試點(diǎn)。

由于公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其服務(wù)提供能力和質(zhì)量是保證醫(yī)改成功的重要保障，而事實(shí)是，長(zhǎng)期以來諸多問題的積累使目前公立醫(yī)院成為各方利益博弈和矛盾沖突的中心場(chǎng)所。

因此眾多醫(yī)衛(wèi)人士認(rèn)為，根據(jù)目前公布的醫(yī)改方案，公立醫(yī)院的改革將會(huì)是此次醫(yī)改的重點(diǎn)。因此，陜西此舉立即引起了省內(nèi)外醫(yī)衛(wèi)人士的關(guān)注。

改革之踵

據(jù)了解，作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的15％，其余部分都得靠自籌。大部分的公立醫(yī)院都面臨著經(jīng)費(fèi)不足、自謀生路的壓力。

醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且，醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

這次公布的醫(yī)改方案中提出了“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、盈利性和非盈利性分開”的指導(dǎo)思想。對(duì)此，不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此舉加大了公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，截?cái)嗔斯⑨t(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)濟(jì)來源，化解了醫(yī)患之間原本直接對(duì)立的經(jīng)濟(jì)利益沖突，和諧了醫(yī)患關(guān)系，這一點(diǎn)應(yīng)該充分予以肯定。

在改革掉了這一制度以后，醫(yī)院如何來運(yùn)行?西安交大第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)賀大林提出了疑問：“以前由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院投入的錢少，形成以藥品的銷售利潤(rùn)補(bǔ)政府投入不足。那么在改革了以藥補(bǔ)醫(yī)之后，致使醫(yī)院的藥品收入和檢查收入會(huì)下降，原有的收入怎樣補(bǔ)?醫(yī)院靠什么維持正常的運(yùn)行?”

西安市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生給記者舉了一個(gè)具體的例子，比如做一例闌尾炎手術(shù)，手術(shù)費(fèi)是300元，至少需要一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名麻醉師，能夠帶來利潤(rùn)的是止痛泵、輸液器?！皩?shí)行醫(yī)藥分家之后，300元的手術(shù)費(fèi)，醫(yī)院能有多少利潤(rùn)，醫(yī)護(hù)人員又能得到多少利益保證?醫(yī)務(wù)人員的積極性怎么調(diào)動(dòng)?”

方案目前提出的思路是政府負(fù)責(zé)其基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)、離退休人員費(fèi)用和政策性補(bǔ)貼等，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、適當(dāng)提高技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格等來解決問題。但根據(jù)目前公布的信息，8500億中直接分配給公立醫(yī)院的相當(dāng)有限，而有關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，藥品加成所得收益往往要占到醫(yī)院收入的五成以上，越是基層的醫(yī)院，比例越高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至可以達(dá)到90％，這個(gè)缺口顯然很大。

西安市一家三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人表示，增設(shè)或提高的收費(fèi)比起因?yàn)槿∠幤芳映啥鴾p少的收益完全不在一個(gè)檔次，不足以彌補(bǔ)損失。而且，患者能否接受提高的服務(wù)收費(fèi)也是一個(gè)未知數(shù)?！氨热绗F(xiàn)在的掛號(hào)費(fèi)一般都在10元以內(nèi)，你能提高到多高，50元還是100元?”該負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示。

而有著十幾年一線醫(yī)院工作經(jīng)歷的西安市衛(wèi)生局辦公室主任薛增強(qiáng)對(duì)此更是有著深刻的認(rèn)識(shí)，“只是處方權(quán)還掌握在醫(yī)生手里，醫(yī)藥分開就是一個(gè)很難破解的難題。”而事實(shí)上，處方權(quán)是醫(yī)生手中一個(gè)無法剝奪的權(quán)利，這似乎是一個(gè)無解的難題。“公立醫(yī)院改革，必須要在處方權(quán)的管理上充分考慮。否則，可能會(huì)產(chǎn)生更大的醫(yī)藥腐敗?！毖υ鰪?qiáng)稱。

事實(shí)上，不僅僅是醫(yī)藥分家，官辦分開也是公立醫(yī)院改革中的一個(gè)難題。“怎么分，分了之后怎么管?”薛增強(qiáng)認(rèn)為，根據(jù)目前的機(jī)制，政府應(yīng)該還是醫(yī)院最好的監(jiān)督和管理部門?！霸谀壳暗臋C(jī)制下，還有什么部門比政府部門還有公信力?”

用心良苦

前不久，遠(yuǎn)離鬧市的陜西省結(jié)核病醫(yī)院因?yàn)橐粋€(gè)消息沸騰起來了。在中央的新醫(yī)改方案公布不久，陜西省衛(wèi)生廳宣布，陜西省結(jié)核病防治院和陜西省子長(zhǎng)縣醫(yī)院將作為陜西省公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。

一個(gè)是三級(jí)甲等醫(yī)院，一個(gè)是縣級(jí)基層醫(yī)院，陜西省在兩個(gè)不同體系中的選擇也體現(xiàn)出了有關(guān)部門的用心良苦。

試點(diǎn)好確定，但具體怎么改，有什么樣的措施，是很多人都關(guān)心的問題。

“我們現(xiàn)在也只是知道這個(gè)消息，具體怎么改，我們也不清楚?！苯Y(jié)核病院辦公室一位負(fù)責(zé)人告訴記者，作為醫(yī)院方，他們希望這次改革，能夠盡量多給醫(yī)院補(bǔ)貼。

據(jù)該人士透露，結(jié)核病防治院目前正在進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算。

但對(duì)于陜西省選擇結(jié)核病院作為試點(diǎn)，一位衛(wèi)生行政官員表示，從試點(diǎn)的示范性來講，意義不大?！爱吘菇Y(jié)核病醫(yī)院是一個(gè)專科醫(yī)院，是一個(gè)相對(duì)偏門的專科，而且又在太乙官，遠(yuǎn)離市區(qū)，參考意義不大?！?/p>

對(duì)陜西省衛(wèi)生廳此舉，業(yè)內(nèi)也有贊成者，“公立醫(yī)院的改革牽涉的方方面面太多，剛開始試點(diǎn)，搞的太復(fù)雜了，也未必是好事。謹(jǐn)慎一點(diǎn)，從簡(jiǎn)單的地方開始，反而有利于逐步推進(jìn)?！?/p>

陜西省人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉勤社表示，改革的成敗將取決于多個(gè)方面，縝密測(cè)算新的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)格局下各方利益的整體平衡問題，防止過當(dāng)調(diào)整給體系建設(shè)帶來較大的沖擊和影響，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促。進(jìn)醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)與穩(wěn)定等等問題都事關(guān)這次改革的成敗。而且，這次醫(yī)改，公眾的期待很高，稍有不慎，會(huì)對(duì)公眾造成更大的失望。

薛增強(qiáng)對(duì)此也表示贊同，他說，醫(yī)改切忌因?yàn)楣妼?duì)醫(yī)改的高度熱情而圖快圖大。

由陜西省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省社保廳等有關(guān)部門組成的醫(yī)改小組對(duì)此也顯得極為慎重，試點(diǎn)確定之后，由各部門一把手組成的調(diào)研組就已奔赴各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行調(diào)研?！胺桨笇⒃诔浞终{(diào)研后出來?！笔⌒l(wèi)生廳新聞辦稱。

積極前行

而實(shí)際上，針對(duì)公立醫(yī)院的改革，陜西省方面顯現(xiàn)的不僅僅是謹(jǐn)慎，也有其積極和大膽的一面。

據(jù)記者了解，在中央公布醫(yī)改方案之前，陜西省已經(jīng)開始公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。

“子長(zhǎng)縣醫(yī)院從今年1月開始實(shí)行藥品零加成，神木縣從今年3月開始實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)，安塞縣縣級(jí)醫(yī)院已全部實(shí)行全額預(yù)算管理?！标兾魇⌒l(wèi)生廳新聞發(fā)言人葛云峰告訴記者。

據(jù)了解，不但是在縣級(jí)醫(yī)院和三家醫(yī)院開展試點(diǎn)，陜西省衛(wèi)生廳已經(jīng)開始部署鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，此前，在鎮(zhèn)安縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)實(shí)行全額預(yù)算管理，而據(jù)葛云峰透露，省政府在鎮(zhèn)安縣召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)全額預(yù)算管理后的人事分配制度改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，將進(jìn)一步推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革。

在中央關(guān)于新醫(yī)改的方案出臺(tái)之前，陜西在公認(rèn)最難的公立醫(yī)院改革上已經(jīng)先行一步。

這次改革，對(duì)公立醫(yī)院是機(jī)遇，也意味著挑戰(zhàn)。不少衛(wèi)生行政官員表示，新醫(yī)改方案繪就了改革發(fā)展的藍(lán)圖，要取得實(shí)效，更多的還得依靠地方政府，“中國(guó)地域廣闊，各個(gè)地區(qū)之間的差異很大，地方政府需要因地制宜制定具體措施，開展多種形式的試點(diǎn)，進(jìn)行探索創(chuàng)新?！?/p>

不管怎么說，陜西公立醫(yī)院改革的步子已經(jīng)邁了出去。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安說，衛(wèi)生部強(qiáng)烈要求在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中取消藥品加成的政策，原因之一就是要解決老百姓反映強(qiáng)烈的看病貴的問題。

“藥品加成的政策曾經(jīng)對(duì)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的運(yùn)行發(fā)揮了非常重要的作用。但是近幾年來，這項(xiàng)政策誘發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中開大處方、開貴藥的情況，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！泵喊舱f，我國(guó)的藥費(fèi)占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的一半以上，而其他國(guó)家藥品費(fèi)用占的比例一般是在20％上下?！皽p輕老百姓看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定要在藥品費(fèi)用問題上下足工夫。”