封淑青

病歷資料

患者，男，32歲，職員。

主訴咳嗽、咳痰、咯血近2個(gè)月，右側(cè)胸痛20天。

現(xiàn)病史緣于3個(gè)月前因工作勞累，連續(xù)加夜班1周后，出現(xiàn)全身疲倦，乏力，食欲減退，伴有咳嗽，咳少量黃痰。未經(jīng)治療，1周后發(fā)現(xiàn)痰中帶血，并出現(xiàn)午后低熱，夜間盜汗。到當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)院就診，初步考慮為急性呼吸道感染，給予青霉素靜滴10天，效果不明顯。拍胸片顯示右上肺浸潤、滲出病灶，診斷為肺結(jié)核，行抗結(jié)核治療。1個(gè)月余低熱不退，咯血繼續(xù)。20天前出現(xiàn)右側(cè)胸痛、心悸、氣短。因病情加重，來我院收住院治療。

既往史健康，否認(rèn)支氣管擴(kuò)張等肺部疾病史，生食魚、蟹、蝲蛄史。

個(gè)人史已婚，未育(避孕)。無煙酒嗜好。

家族史父母雙親健在，姐姐曾患肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈。

體格檢查體溫37.7℃，脈搏108次／分，呼吸28次／分，血壓1 26／80 mm Hg。發(fā)育正常，消瘦，體位自如，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚白，鞏膜未見黃染，全身皮膚未見出血點(diǎn)，頸部及腋窩淋巴結(jié)未見腫大，僅右側(cè)鎖骨上區(qū)偏內(nèi)觸及1個(gè)1.0 cm×1.5 cm大小淋巴結(jié)，活動(dòng)尚可，質(zhì)硬，觸痛(_)。右側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)略減弱，觸診語音震顫增強(qiáng)，叩診右胸下背部呈實(shí)音，聽診右上肺呼吸音減弱，中、下肺呼吸音消失。心率108次／分，心律齊，未聞及雜音和心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無觸痛。肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常。脊柱及四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無局限性壓痛，無腫脹，下肢無浮腫。

輔助檢查白細(xì)胞10.2×1 0，／L，血紅蛋白100 g／L，紅細(xì)胞4.0 x1012／L。尿常規(guī)檢查未見異常。痰查結(jié)核菌(一)。

入院診斷浸潤性肺結(jié)核(右肺上葉)。

第一次查房

住院醫(yī)師報(bào)告病歷，提出初步診斷：浸潤性肺結(jié)核(右肺上葉)。治療方案主張繼續(xù)抗結(jié)核治療。

主治醫(yī)師分析病情：本患者初始癥狀是咳嗽、咳痰、咯血，其后出現(xiàn)低熱、胸痛，目前的突出癥狀是低熱、咯血、胸痛和心悸、氣短。

引起咯血的原因較多，最常見的是支氣管、肺等呼吸系統(tǒng)病變：其次為心臟病和全身性疾病，如贏液系統(tǒng)疾病。就本患者而言，主要應(yīng)該考慮呼吸系統(tǒng)疾病，其中，根據(jù)發(fā)病經(jīng)過和主要體征，最主要應(yīng)該考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和肺癌這三種病。

支氣管擴(kuò)張主要病史缺少咳大量膿痰，尤其是晨起咳膿痰的病史，另外，本患者咯血表現(xiàn)為痰中帶血，并未出現(xiàn)較大量的咯血。其次，在外院行胸部放射線檢查顯示右上肺浸潤、滲出病灶，不符合支氣管擴(kuò)張；最后，本患者最近20天出現(xiàn)胸痛、心悸、氣短。體格檢查呈現(xiàn)胸腔積液征象，用支氣管擴(kuò)張難以解釋。

肺結(jié)核本患者的整體發(fā)病過程和若干癥狀，都支持肺結(jié)核的診斷。如消瘦、低熱、盜汗、咳嗽、咯血性狀，甚至在在外院行胸部放射線檢查顯示右上肺浸潤、滲出病灶等。似乎診斷肺結(jié)核問題不大。只是有2點(diǎn)需要我們深入考慮：①已經(jīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療1個(gè)月余，為何不見效果?②相繼迅速出現(xiàn)的胸腔積液癥狀與體征，完全用并發(fā)胸膜炎來解釋是否有些牽強(qiáng)。

肺癌一般來說，肺癌多見于年紀(jì)較大的中、老年人，本患者僅32歲，是否有些過早?當(dāng)然，目前肺癌的總體發(fā)病趨勢是向年輕化發(fā)展，似乎僅從這一點(diǎn)流行病學(xué)資料，難以否定。其次，肺癌的咯血多表現(xiàn)為刺激性干咳同時(shí)痰中帶血絲，似乎與本患者的發(fā)病過程不符，這與病變位置和對支氣管的累積有直接關(guān)系。另外，本患者無法排除肺癌的重要依據(jù)是經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療沒有收效，不能不讓我們再回頭考慮其他疾病——肺癌。加之檢查到右鎖骨上淋巴結(jié)增大，更應(yīng)強(qiáng)化我們的思路。

為了進(jìn)一步明確診斷，對此患者應(yīng)該爭取進(jìn)行如下檢查：①再次拍攝胸部x線片，以確定胸腔積液程度；②再次查痰，檢查腫瘤細(xì)胞與結(jié)核菌。

第二次查房

住院醫(yī)師匯報(bào)檢查結(jié)果：①胸片見到右肺上葉陰影增大，密度增高；肺門影增大。右第4前肋下呈弧形影，弧形影下為一致性不透影，遮蓋肺，難以判斷肺內(nèi)病變情況。②痰檢查結(jié)果，2項(xiàng)均為陰性。

主治醫(yī)師為明確肺病變性質(zhì)，建議先行右側(cè)胸腔積液穿刺。

查房后立即對此患者行胸腔穿刺。穿刺結(jié)果證實(shí)胸腔積液為血性(不凝)。隨即將胸腔穿刺液送檢驗(yàn)科檢查癌細(xì)胞，結(jié)果(＋)。

主治醫(yī)師現(xiàn)在我們可以考慮將診斷改為肺癌。

向患者初步交代病情，并約明日行氣管鏡檢查。

第三次查房

主治醫(yī)師報(bào)告氣管鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)右上肺前段支氣管開口處有瘤狀突起導(dǎo)致狹窄，活檢證實(shí)為小細(xì)胞性肺癌。

主任醫(yī)師本患者的確診比較及時(shí)，主要原因是沒有受肺結(jié)核的拘泥，抓住重要疑點(diǎn)，有方向地尋求新的診斷。在確診前的體格檢查時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)右鎖骨上窩增大的淋巴結(jié)，這很重要。這不僅支持我們?nèi)タ紤]肺癌的診斷，必要時(shí)，行局部淋巴結(jié)活體組織檢查，也是明確診斷的重要手段。

整體分析，本患者出現(xiàn)癌性血性胸水和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明癌腫已經(jīng)接近晚期。病理檢查證實(shí)為小細(xì)胞癌，可以估測預(yù)后并不理想。我們知道，肺癌常見的有4種類型，其中多為中心型的是小細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，而周圍型的多是大細(xì)胞癌和腺癌。相對而言，小細(xì)胞癌多見于青年男性，惡性程度最高，生長快，較早轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對放療和化療較為敏感。建議將此患者盡早轉(zhuǎn)到腫瘤科治療。

最后診斷

小細(xì)胞肺癌。

后記

本患者轉(zhuǎn)到腫瘤科后行化療，早期效果較好，癥狀曾一度明顯好轉(zhuǎn)，出院回家休養(yǎng)。8個(gè)月后癥狀再次發(fā)作，病情很快惡化，不到1年死亡。