李明媚

盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心近2年來，以“努力降低社區(qū)衛(wèi)生服務中心的收費，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務功能，加強社區(qū)衛(wèi)生服務管理，提高診療水平”^[1]，及“讓人人享有基本衛(wèi)生保健服務”^[2]為目標，在月浦鎮(zhèn)政府、寶山區(qū)衛(wèi)生局的大力支持下，通過系列衛(wèi)生改革，探索社區(qū)衛(wèi)生服務組織和管理模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”的綜合服務功能，凸現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，在為社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)、價廉、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務方面作了有益探索。お

1 基本情況

盛橋社區(qū)地處寶山區(qū)北翼，區(qū)域總面積13.6 km²，社區(qū)屬城鄉(xiāng)結合部，現(xiàn)有4個居委會、8個行政村。本社區(qū)居住人口35 987人，其中本市戶籍人口14 421人、外來人口21 566人。盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一所月浦鎮(zhèn)屬醫(yī)療衛(wèi)生機構，現(xiàn)有職工62名，其中衛(wèi)生技術人員52名，床位20張，下設4個村級社區(qū)衛(wèi)生服務站，有鄉(xiāng)村醫(yī)生11名。お

2 改革措施

2.1 收支兩條線改革及門診診療費減免

在鎮(zhèn)政府、區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我中心于2007年5月開始實行收支兩條線和全面預算管理，中心醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳鎮(zhèn)財政專戶，全部支出納入鎮(zhèn)財政部門預算管理。同時對來中心就診的病人減免了每人7元的門診診療費。收支兩條線改革及門診診療費的減免，有效的緩解了當地郊區(qū)居民看病難、看病貴矛盾，減輕了居民的就醫(yī)負擔，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務的公共、公益性質，達到了改革目的，深受社區(qū)居民的好評。

2.2 績效分配方案改革

在實施收支兩條線改革的同時，調整內部分配方案，切斷了社區(qū)衛(wèi)生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯(lián)系，制定了分配向關鍵崗位和全科團隊傾斜的分配政策，將工作質量、社區(qū)居民滿意度、公共衛(wèi)生服務項目達標率、 支出成本控制率納入了考核內容。把六位一體的服務任務進行量化并落實到隊員，根據綜合考核結果決定個人績效收入。引導社區(qū)衛(wèi)生工作人員主動投身社區(qū)衛(wèi)生服務，區(qū)衛(wèi)生局成立了社區(qū)衛(wèi)生服務事務中心，負責落實對社區(qū)服務的質量評估考核和質量控制。

2.3 實施基本藥品零差率

2008年7月，寶山區(qū)在全區(qū)17所社區(qū)衛(wèi)生服務中心及下屬所有公立醫(yī)療服務機構實施基本藥品零差率管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期向社區(qū)衛(wèi)生事務中心提出藥品采購需求，事務中心定期組織專家小組進行藥品遴選，集中采購和配送。我中心有148種常用藥按進價收費。實施基本藥品零差率收費后，鎮(zhèn)財政根據中心收支兩條線管理要求予以經費保障?；舅幤妨悴盥实膶嵤?，進一步規(guī)范了藥品流通秩序，保障了群眾用藥安全，有效緩解居民看病難、看病貴問題。

2.4 戶籍制管理模式

建立了促進醫(yī)療服務下沉社區(qū)機制，除了全科診室、站點及上門服務，全面實行團隊服務責任制，在鎮(zhèn)村一體化管理基礎上，建立了由全科醫(yī)師、社區(qū)護士和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的適應農村特點的全科服務團隊。實行劃片到人的網格式管理模式，包括11名鄉(xiāng)村醫(yī)生在內的44名醫(yī)務人員參與了戶籍制服務，平均每人分管100多戶社區(qū)家庭，為居民提供綜合性、個性化健康促進服務。不斷豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內容，簽定家庭健康保健合同，建立活化居民健康檔案，開展家庭病床、戶籍制保健、社區(qū)護理、熱線咨詢、健康教育、康復指導等服務。為了推行戶籍制服務，中心把2008年定為社區(qū)衛(wèi)生服務年，制定了系列對戶籍制醫(yī)務人員的激勵機制。

2.5 優(yōu)醫(yī)組團運行模式

為建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生隊伍，積極探索區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合，建立功能明確、分工合理的醫(yī)院協(xié)作關系。寶山衛(wèi)生局成立了社區(qū)衛(wèi)生服務集團理事會。我中心同上海市交通大學附屬第三人民醫(yī)院、中冶醫(yī)院、羅店醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成了“寶山區(qū)三院社區(qū)衛(wèi)生服務集團”，同曙光醫(yī)院、寶山醫(yī)院等單位組成了“寶山區(qū)曙光醫(yī)院中醫(yī)社區(qū)衛(wèi)生服務集團”。逐步形成“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復回社區(qū)”的服務模式。規(guī)定二級、三級醫(yī)院醫(yī)務人員晉升中、高級職稱前必須到社區(qū)服務6個月，社區(qū)全科醫(yī)師定期免費到上級醫(yī)院培訓、進修，集團每年安排1名常駐首席醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔首診、會診、帶教、質量管理、及雙向轉診協(xié)調等工作，為社區(qū)輸送人才和技術資源，確保社區(qū)衛(wèi)生服務能為社區(qū)居民提供安全、經濟、適宜、合理、便捷的基本醫(yī)療服務，完善社區(qū)基本醫(yī)療服務網底。集團運行模式實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，資源共享，既滿足了社區(qū)群眾不同層次的醫(yī)療需求，同時促進了中心醫(yī)療質量的提高。お

3 對居民衛(wèi)生資源利用率的影響

3.1 就診比例

從區(qū)域內不同級別醫(yī)院的門診和就診比例可以看出，通過衛(wèi)生服務改革，社區(qū)衛(wèi)生服務的門診總量和就診比例的增長明顯高于二、三級醫(yī)院（表1）。お

3.2 患病就診率

通過衛(wèi)生服務改革，2008年每萬人口就診率略有下降，但每萬人口人均門診費用和每萬人口醫(yī)藥費都明顯下降。お

3.3 社區(qū)醫(yī)療服務利用形式

社區(qū)衛(wèi)生服務在門診量大幅度提高的情況下，同時拓展了其他服務項目，且這些工作量在2006年的基礎上有明顯增加。お

4 討論

通過收支兩條線、減免門診診療費、基本用藥零差率等政策的引導,社區(qū)推廣戶籍制醫(yī)生、優(yōu)醫(yī)組團、雙向轉診等服務模式，居民越來越愿意接受和利用方便、價廉、有效、安全的社區(qū)衛(wèi)生服務，使常見病和診斷明確的慢性病人，下沉到社區(qū)醫(yī)療機構，使居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務，提高了衛(wèi)生資源配置效率。

全區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診率比例發(fā)生明顯變化。3年內社區(qū)就診率從39.89%升至60.11%，社區(qū)衛(wèi)生資源得到了充分利用，緩解了二、三級醫(yī)療機構的就診負擔，有效減輕了社區(qū)居民看病難、看病貴，使衛(wèi)生資源利用更加趨于合理。衛(wèi)生工作的根本任務是為人民健康服務，必須把維護人民利益放在第一位，必須堅持公益性質。要做到這一點，必須深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改變不符合公益性要求的“創(chuàng)收”機制，加大政府投入，嚴格政府衛(wèi)生監(jiān)管，強化宗旨和職業(yè)道德教育，把廣大衛(wèi)生人員的積極性引導到增加和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務上來^[4]。收支兩條線管理，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心祛除趨利性，彰顯公益性。

績效改革，改革中心內部收入分配制度，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，不與醫(yī)療收入掛鉤，控制醫(yī)院工資總額。切斷社區(qū)衛(wèi)生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯(lián)系，切斷醫(yī)療機構的趨利性，使得醫(yī)務人員全身心投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務中。

隨著近幾年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務工作蓬勃發(fā)展及鎮(zhèn)村一體化改革，上海郊區(qū)已經建立了比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，醫(yī)療服務機構設置、設施及醫(yī)療設備配置基本能夠滿足郊區(qū)居民就診需求，社區(qū)衛(wèi)生服務人員的資質、技術正在逐步接近標準要求，服務功能不斷完善，服務質量不斷提高，社區(qū)衛(wèi)生服務網絡不斷健全。隨著社會的進步和經濟的發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的要求也越來越高，這就要求重新整合衛(wèi)生資源，更加有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，在衛(wèi)生行政主管部門的領導下對人才資源、技術資源、設備資源、品牌資源進行共享、整合,實現(xiàn)大而強、中而干、小而近的分層次的有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。お

5 參考文獻

［1］韓正. 社區(qū)衛(wèi)生服務老百姓說好才算好[OL]. http://cpc.people.com.cn/ BIG5/64093/64102/64396/5052138.html.

［2］胡錦濤在黨的十七大上的報告[OL]. http://news.sina.com.cn/c/2007-10-24/ 205814157282.shtml.

［3］全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)建設標準[s].

［4］高強.著力解決群眾看病難、看病貴問題[OL].http://www.cmda.gov.cn/zhinengbumen/xinxibu/bumendongtai/2009-03-11/5454/html.

(收稿日期：2009-04-02)