張廷軍

[摘要] 目的：探討住院治療肺結(jié)核患者合并真菌感染的情況,以提高臨床醫(yī)生對兩病并存的認識。方法：回顧性分析2006年1月～2008年12月以肺結(jié)核收入遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院內(nèi)科治療的患者合并真菌感染情況。結(jié)果：肺結(jié)核患者真菌感染的發(fā)生率較高，尤其是一些病史長、病情重、肺部損傷嚴重的患者，采取及時有效的抗真菌治療、輔助綜合治療可取得滿意效果 。結(jié)論：肺結(jié)核患者真菌感染逐年增多，與抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)系，又因為缺乏特殊臨床表現(xiàn)，易被原始癥狀掩蓋，臨床應(yīng)加以注意和防范，早期診斷治療。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；抗生素；真菌感染

[中圖分類號] R521[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-186-01

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，是威脅全球人類健康的傳染病之一，由于抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素的廣泛應(yīng)用，使得機體免疫功能下降、菌群失調(diào)，合并真菌感染的概率明顯增加，又易被臨床忽視，為引起同仁注意，提高對該病的認識，及早診斷和治療，現(xiàn)將2006年1月～2008年12月以肺結(jié)核收入遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院內(nèi)科治療的患者，繼發(fā)肺部真菌感染24例報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

24例患者均為住院患者，全部患者均進行抗結(jié)核治療，其中男15例，女9例，平均年齡63.2歲；初治患者8例，復(fù)治患者16例；確診肺部真菌感染之前長期應(yīng)用抗生素患者22例，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者10例，應(yīng)用免疫抑制劑患者5例；合并糖尿病患者6例，慢性消耗狀態(tài)3例，貧血5例，低蛋白血癥1例，HIV感染1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例患者均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中伴有咯血15例，呼吸困難10例，胸痛2例，消瘦乏力6例，心力衰竭2例；可聞及支氣管呼吸音6例； X線檢查肺紋理增重，病變范圍重度12例，中度9例，輕度3例。CT檢查10例，示慢性纖維空洞型肺結(jié)核5例，血行播散型肺結(jié)核2例，干酪樣肺炎2例，原發(fā)型肺結(jié)核1例，發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大2例；WBC＞10×109/L者6例，痰涂片檢查抗酸桿菌陽性5例，痰真菌培養(yǎng)均可見真菌或查出大量真菌孢子，其中白色念珠菌感染15例，曲霉菌感染7例，隱球菌感染2例。

1.3治療方法

全部患者抗結(jié)核治療的同時進行抗真菌治療，氟康唑治療3例；酮康唑治療6例；氟康唑＋兩性霉素B治療13例；氟康唑＋氟胞嘧啶治療1例；酮康唑＋5-氟胞嘧啶治療1例，療程14～28 d。視患者感染程度和整體綜合狀況

靜脈營養(yǎng)支持10例，應(yīng)用免疫增強劑胸腺肽2例。

2 結(jié)果

全部患者病情好轉(zhuǎn)，痰真菌檢查轉(zhuǎn)陰，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和擅自停藥現(xiàn)象。

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵犯許多臟器，以肺部受累最為常見，化療是控制結(jié)核病傳播的唯一有效方法，是控制結(jié)核病流行的最主要武器。近年來由于人口的增長、流動人口的增加、環(huán)境惡化、HIV感染傳播等原因使結(jié)核病流行有抬頭的趨勢。肺結(jié)核患者肺部廣泛的病變壞死，使得肺功能減退、局部抵抗力降低，結(jié)核空洞內(nèi)大量的干酪樣壞死物質(zhì)往往成為真菌的培養(yǎng)基[1]，然而異煙肼、鏈霉素、利福平等抗結(jié)核藥物可以抑制一些正常菌群生長，削弱其對真菌的制約作用。陳明等[2]報道，長期使用抗結(jié)核藥物可引發(fā)真菌感染，感染率可達3.91%。肺結(jié)核患者大多處于慢性消耗狀態(tài)，長期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致菌群失調(diào)，正常菌群成為條件致病菌，發(fā)生二重感染[3]，使得真菌感染日益增多，病原菌以白色念珠菌最常見。另外受到各醫(yī)院病房條件限制，病室空間狹窄、病床密集，各病室間空氣相互流通，容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)的交叉感染[4]。肺結(jié)核合并真菌感染患者臨床癥狀體征、X線表現(xiàn)等無特異性，往往被原始病情掩蓋而耽誤治療，所以臨床上遇到原始病不能解釋的病情變化時，要想到真菌感染，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果鑒別診斷，及早發(fā)現(xiàn)和治療。所以痰標本收集要尤其注意，應(yīng)取生理鹽水漱口后咳出的呼吸道深部新鮮痰液[5]。遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院內(nèi)科收治的結(jié)核病合并真菌感染患者經(jīng)過及時有效的抗真菌治療，加之調(diào)整抗生素應(yīng)用，加強營養(yǎng)提高機體免疫功能等綜合治療，全部患者病情好轉(zhuǎn)，取得了較滿意的療效。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的全球結(jié)核病控制策略——DOTS策略（directly observed treatment short-course），在世界各地已被證明卓有成效，并為醫(yī)護工作者熟知，要幫助患者樹立信心，鼓勵其堅持治療，從而提高治愈率[6]。結(jié)核病嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭生活帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，是因病致貧的主要疾病之一。結(jié)核病不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是一個社會經(jīng)濟問題，需要國家政策和整個社會的支持。

[參考文獻]

[1]曹子中.肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染68例分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，1999，21（5）：78.

[2]陳明，朱謙.常用抗結(jié)核藥物對深部真菌感染影響的臨床觀察[J].冶金防癆，2000，9（1）：54-55.

[3]劉穎.抗生素臨床使用誤區(qū)和應(yīng)用基本原則[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（2）：186-187.

[4]李昕潔，黃玉娟，馮寶玲.232例肺結(jié)核病患者發(fā)生院內(nèi)感染的調(diào)查分析[J].天津醫(yī)藥，2002，30（1）：41-42.

[5]錢小順，朱鈺，許文兵，等.127例真菌感染臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（7）：178-184.

[6]楊麗萍. 肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核病藥物的教育指導(dǎo)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（7）：69-70.

(收稿日期：2009-04-13)