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新醫(yī)改:政府與市場的合理邊界

2009-06-19 04:26張曉云喬寶云
中國報道 2009年5期
關(guān)鍵詞:市場機(jī)制醫(yī)療保障醫(yī)療衛(wèi)生

張曉云 喬寶云

“看病難、看病貴”長期困擾、制約了我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,而逐漸擴(kuò)大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距,也成為影響社會穩(wěn)定的隱患之一。

實際上,中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量幾乎達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國家的水平,而廣大農(nóng)村地區(qū)在相當(dāng)程度上還處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

公共產(chǎn)品:重新定義醫(yī)療衛(wèi)生

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)提出,到2020年,基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系,比較健全的醫(yī)療保障體系,比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系,比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制,形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《意見》把基本醫(yī)療保障定義為向全民提供的公共產(chǎn)品,全新地解釋了基本醫(yī)療保障的性質(zhì),相應(yīng)地明確和強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。

我們把它理解為一個歷史性的進(jìn)步并不過分,因為它意味著在中國,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品成了人民基本需求的一部分,政府有責(zé)任滿足人民的這一需求。

《意見》明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,承諾政府不斷增加投入,逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資,向城鄉(xiāng)居民均等化提供;基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用,并承諾政府將逐步增加投入,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)有效減輕。從今年起3年內(nèi),中國將重點抓好基本醫(yī)療保障制度等5項改革,即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點,明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。

政府投資:方向性目標(biāo)

毫無疑問,加大資金投入,保障資金安全,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。但同時應(yīng)該注意到,現(xiàn)有的研究成果并沒有發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出的比重與醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果(例如死亡率)之間存在必然的聯(lián)系。

政府支出如果對醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果產(chǎn)生顯著影響,那么這種情況只可能出現(xiàn)在治理有方的國家。許多類似研究并沒有發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)療支出對改善醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果有積極顯著的影響。

中國目前用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共支出明顯低于國際平均水平,這為政府的政策改革部分地提供了方向性目標(biāo)。但是,在我們得出有說服力的結(jié)論,即更多的公共醫(yī)療支出才是解決問題的辦法之前,我們需要認(rèn)真分析研究兩個問題。

其一,明確區(qū)分政府和私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)供給中的作用。尤其要仔細(xì)分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的各類市場失靈的原因,它能為政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供可靠的理論根據(jù)。

其二,厘清政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有效工具及其相互之間的關(guān)系,通過更好的政策設(shè)計有效解決問題。這里不排除一種可能,對于在農(nóng)村和其他貧困地區(qū)普遍出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)問題,盡管更多的資金或許也無法從根本上解決,但可能是部分解決或者緩解問題的唯一方法。

責(zé)任劃分:激勵地方政府

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品性質(zhì)及其正外部性說明,提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任的相對集中是有利的。進(jìn)一步說,如果目前地方政府的職責(zé)在制度上沒有重大變化,由中央或者中央和省級政府共同承擔(dān)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任,有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效。

實際上,只要地方政府缺少對當(dāng)?shù)鼐用竦闹苯迂?zé)任,那么,額外的財源會繼續(xù)用于吸引流動生產(chǎn)要素比如資本投資,而不是滿足當(dāng)?shù)鼐用裥枰?,提高社會福利水平。但是,地方政府對于?dāng)?shù)氐膶嶋H醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要有更多的了解,如果各地在中央確定的原則下,著眼于把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,能夠更好結(jié)合地方的實際情況,對本地區(qū)實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)切實負(fù)起責(zé)任。

我們可以考慮在中央和省級政府之間劃分主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任,這不僅給改進(jìn)現(xiàn)行政府治理體系,內(nèi)部化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)間的外部性,同時與目前較為集中的財政收入分配體制相匹配。

這樣,雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任沒有改變,但是融資責(zé)任轉(zhuǎn)移到了中央和省級政府,通過分層級補(bǔ)貼制度,直接落實到實際履行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任的地方政府。當(dāng)然,政府間轉(zhuǎn)移支付體制將成為支持各級政府衛(wèi)生事業(yè)支出責(zé)任的關(guān)鍵組成部分。

市場失靈:最難解的問題

政府主導(dǎo)提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障沒有否定發(fā)揮市場機(jī)制的作用。

提供基本醫(yī)療保障服務(wù)的機(jī)制不僅包括責(zé)任劃分、融資渠道,還包括基本醫(yī)療保障服務(wù)的送達(dá)機(jī)制。如果說,基本醫(yī)療保障服務(wù)在責(zé)任劃分、融資渠道方面政府的責(zé)任需要進(jìn)一步強(qiáng)化,那么,在基本醫(yī)療保障服務(wù)的送達(dá)機(jī)制方面,市場機(jī)制的功能需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

實際上,中國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的失靈依然是最困擾難解的問題之一,而同時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化屢遭詬病。

問題并不在于市場化本身,而在于:其一,發(fā)揮市場機(jī)制作用的范圍。如果把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任從政府轉(zhuǎn)向私人部門,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用由病患者承擔(dān),那么,必然導(dǎo)致市場機(jī)制發(fā)揮合適作用環(huán)境的缺失,相應(yīng)地,市場機(jī)制很難改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其二,所謂的市場化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)借“市場化”之名,行“醫(yī)療壟斷”之實,進(jìn)一步扭曲了本身不健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場,降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。不合適醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)制比如不合適準(zhǔn)入門檻,行業(yè)歧視性政策實際上破壞了市場,醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性失衡,供給不能滿足需求,醫(yī)藥費在各家醫(yī)院的“競爭”中不停地往上漲,而且向病患提供不必要的醫(yī)療服務(wù)、增開多開藥品以增加醫(yī)院收入成為比較普遍的現(xiàn)象,相應(yīng)地患者看病的費用越來越高,自然看不到市場機(jī)制應(yīng)該帶來的好處。顯然,這個結(jié)果不是市場機(jī)制造成的,相反,它是合適市場的缺失引起的。

事實上,基本醫(yī)療保障的送達(dá)機(jī)制市場化自身并不是壞事,即便是在發(fā)達(dá)國家,公費醫(yī)療體系也很難解決醫(yī)護(hù)人員缺乏積極性、效率低下、服務(wù)不周的問題。通過多元辦醫(yī)格局,允許并引導(dǎo)有能力、有條件的社會力量投資醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,同時鼓勵競爭,進(jìn)一步發(fā)揮市場機(jī)制的作用,是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的送達(dá)機(jī)制效率的必然選擇。

改革關(guān)鍵:厘清政府和市場的關(guān)系

要重視的是,如果把明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”作為目標(biāo),以政府為主導(dǎo)提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障還不足以成為實現(xiàn)這個目標(biāo)的充分條件。

實際上,造成目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低效率的原因很多,部分與政府相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平相關(guān),但是,相當(dāng)多的問題是在目前缺乏橫向責(zé)任機(jī)制條件下有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過度分權(quán)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的失靈引起的。

相應(yīng)地,政策改革的關(guān)鍵不僅僅表現(xiàn)為進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任,增加財政投入,提高醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的政府支出份額。同時,政府還需要通過各種財稅和金融手段積極引導(dǎo)社會資金的投入,充分有效地利用社會資源。

其次,還需要合理劃分政府間在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任,使得各級政府各盡其職,做該做的事,既不越位也不缺位。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗表明,即使在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分權(quán)程度很高的國家,全國醫(yī)療衛(wèi)生的總規(guī)劃、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和檢查,對醫(yī)藥行業(yè)的管理和監(jiān)督等都是聯(lián)邦政府或中央政府的責(zé)任。

此外,保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的效率離不開市場機(jī)制的作用。因此,還需要在政府合適的引導(dǎo)之下,建立和完善有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場。

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