張艷萍　胡　睿

為慶?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《丸業(yè)醫(yī)師法》)實施10周年，中國醫(yī)師協(xié)會開展了“全國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況抽樣調(diào)研活動”。

本次調(diào)研涉及北京、大連、成都、青海、山西等8個省市，共向執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)放4 000份調(diào)查問卷，最終回收3 182份。內(nèi)容涵蓋執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀、醫(yī)療糾紛、醫(yī)師維權(quán)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等多項問題。

據(jù)悉，自1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施10年來，2002年、2004年中國醫(yī)師協(xié)會已經(jīng)開展過相關(guān)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研，本次調(diào)研為第三次。但就三次調(diào)研的樣本對照比看，認為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的比例在持續(xù)升高。

中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎在接受本刊記者采訪時表示，本次調(diào)研結(jié)果與2002年和2 004年的調(diào)查結(jié)果對比，認為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“極為惡劣”的比例上漲超過10％，這充分說明我國醫(yī)師的執(zhí)業(yè)工作環(huán)境在逐步惡化。改善醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點議題。

為維護全國698萬醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，本刊特邀請多位醫(yī)衛(wèi)界權(quán)威專家、醫(yī)務(wù)人員代表，共同就“第三次全國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況抽樣調(diào)研”結(jié)果進行評析，旨在喚起全民對醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境的關(guān)注，從根本上改善和解決醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳的問題。

七成醫(yī)生不滿意當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境

本次調(diào)查結(jié)果顯示，認為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“良好”和“一般”的分別為7.44％、28.9％，而選擇“較差”和“極為惡劣”的則分別達到39.57％和24.04％。

2002年的首次調(diào)查中，認為執(zhí)業(yè)環(huán)境良好的占5.18％，極為惡劣的占13.32％。2004年進行的第二次調(diào)研中，認為執(zhí)業(yè)環(huán)境良好的占7.1％，極為惡劣的占11.1％。與前兩次調(diào)查結(jié)果相比，認為執(zhí)業(yè)環(huán)境“極為惡劣”的分別上漲了10.92％和12.94％。

殷大奎說，對比三次調(diào)研結(jié)果不難看出，廣大醫(yī)師對當(dāng)前的執(zhí)業(yè)環(huán)境仍然是不滿意的，最為突出的是認為執(zhí)業(yè)環(huán)境極為惡劣的比例出現(xiàn)了成倍增長，這說明醫(yī)患矛盾帶給醫(yī)生的壓力很大，以至于44.82％的醫(yī)師曾有棄醫(yī)的想法。盡管社會上對改善醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境做了一些努力，但廣大醫(yī)師并沒有感受到執(zhí)業(yè)環(huán)境的明顯改善。

對于這一調(diào)查結(jié)果，解放軍總醫(yī)院血管外科郭偉主任一點也不覺得奇怪。他認為，總體而言，近年來的醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯變差，基層醫(yī)務(wù)人員不滿意的比例可能會更高。當(dāng)下醫(yī)療糾紛頻發(fā)，一些醫(yī)務(wù)人員受到無理取鬧甚至被打罵，顯然會影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的發(fā)揮。醫(yī)生是具有高風(fēng)險的職業(yè)，由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛、承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生行醫(yī)可能變得更保守，對于稍有風(fēng)險的治療方式更是不敢實施，這樣造成的結(jié)果實際上并不利于患者的治療。

中國工程院院士高潤霖指出，醫(yī)生的不滿與當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系緊張關(guān)系密切。首先是保障體系的不健全，患者自費看病引發(fā)不滿。過去在醫(yī)療水平不高，醫(yī)療條件不理想，需要層層轉(zhuǎn)院的情況下，患者的滿意率都很高，其根本原因在于當(dāng)時是公費醫(yī)療。其次，醫(yī)療服務(wù)體系不健全，80％的醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)就診條件相對較差、醫(yī)療設(shè)備不健全，醫(yī)生水平相對有限，患者大病小病都往大醫(yī)院跑，使得看病難的問題凸顯。再次，臨床醫(yī)學(xué)有一定的限制，不可能什么都看好?；颊邊s認為花了錢就一定要看好，這種認識上的差別是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛最根本的原因。最后，社會與輿論的偏見將醫(yī)生置于不受尊敬的境地。社會和輿論往往將個別人的無良行為視為整個醫(yī)生隊伍的行為，對負面情況一味夸大，最后形成“醫(yī)生都是黑心鬼”的印象。

“我國的醫(yī)師隊伍與世界相比，無論是道德水平還是敬業(yè)精神，都毫不遜色。而要想從根本上改變這一現(xiàn)狀，我們只能寄希望于新醫(yī)改的深化進行，希望能從體制、從認識上加以改變?！备邼櫫卦菏恐赋觥?/p>

九成醫(yī)師認為付出與報酬不相符

本次調(diào)查結(jié)果顯示，91.9％的醫(yī)師認為自己的付出與報酬不相符，與自身價值嚴(yán)重不相符，51.52％的醫(yī)師認為醫(yī)師的收入低于教師。

廣州市紅山街社區(qū)醫(yī)院副院長湯曉說，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，國家對基層醫(yī)療的資金投入確實有了一定的增長，同時基層醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的工作職責(zé)也越來越多，公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、接種免疫等工作都由疾控部門轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機構(gòu)。雖然，國家對基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生工作給予了相應(yīng)的補貼，但工作增加后醫(yī)務(wù)人員數(shù)量擴充了，平均下來工資漲幅很小。加上基層醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售推行“零差率”，藥品收入已經(jīng)由原來的60％縮減到20％以下，掛號診療費用減免后，醫(yī)院的收入與支出很難相抵。

湯曉同時也指出，目前基層醫(yī)療機構(gòu)吸納不進優(yōu)秀人才的主要原因就是待遇低。有經(jīng)驗的醫(yī)生因為待遇低，即便進不了大型醫(yī)療機構(gòu)，也會選擇民營醫(yī)療機構(gòu)，而年輕的醫(yī)生因為需要學(xué)習(xí)，基層醫(yī)療機構(gòu)能提供的學(xué)習(xí)機會有限，加上待遇低，多數(shù)人會選擇其他出路，長此以往便形成了惡性循環(huán)，致使基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源高度匱乏。

郭偉指出，我國的醫(yī)療收費長期以來存在不合理的現(xiàn)象，盡管國家已經(jīng)有過調(diào)整，但到目前為止，相比藥品、器材等，醫(yī)生的技術(shù)很不值錢，通常醫(yī)生的診療費用僅占整個治療費用中非常少的一部分。就醫(yī)師報酬而言，醫(yī)生的工資收入應(yīng)該與其受教育時間、承擔(dān)的工作量、執(zhí)業(yè)風(fēng)險等成比例，不同級別的醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出較大的工資差異，因為技術(shù)水平不同、工作量不同、承擔(dān)的風(fēng)險也不同。我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生仍缺乏流動性，絕大多數(shù)醫(yī)生一生只為一家醫(yī)院服務(wù)。這并不利于技術(shù)交流和行業(yè)競爭，也不利于醫(yī)療技術(shù)的傳承，更不利于醫(yī)生獲得合理報酬。

殷大奎指出，相對醫(yī)生學(xué)制長、投入高、風(fēng)險大的職業(yè)特點來說，目前我國醫(yī)生的待遇的確比較低。加上得不到應(yīng)有的尊重，這種不滿的感覺將更為強烈。

六成醫(yī)生不愿意子女報考醫(yī)學(xué)院校

62.49％的醫(yī)師在接受調(diào)查時表示，不愿意子女報考醫(yī)學(xué)院校。這一數(shù)字與2002年的53.96％和2004年的63.0％調(diào)查結(jié)果比較接近。

殷大奎指出，前后三次調(diào)查結(jié)果均顯示，不愿意子女報考醫(yī)學(xué)院校的比例超過了一半，這是由于醫(yī)師的從業(yè)環(huán)境沒有得到根本改善引起的，如果這種狀況長期得不到扭轉(zhuǎn)，勢必會影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，最終出現(xiàn)醫(yī)生短缺的現(xiàn)象。

當(dāng)記者說到醫(yī)師不愿意子女報考醫(yī)學(xué)院校這個問題時，郭偉打斷記者的問話，搶先告知記者他的猜測：“估計這個比例超過七成!”他分析說，按說家長是醫(yī)務(wù)人員，孩子更容易學(xué)醫(yī)，而如今醫(yī)生家長不愿意子女學(xué)醫(yī)，主要原因是覺得學(xué)醫(yī)辛苦，付出太多；相比其他行業(yè)，醫(yī)生成長太慢；執(zhí)業(yè)

環(huán)境不好，沒有成就感。

他樂觀地說，其實醫(yī)生是比較好的職業(yè)，盡管付出很多，但與生命打交道，當(dāng)我們挽救了患者的生命或改善了他的生活質(zhì)量，對我們而言可能只是付出，但對患者或其家屬來講是何等的重要!這恰恰體現(xiàn)了醫(yī)生的價值。盡管醫(yī)生的付出有時得不到患者理解，甚至受到故意刁難，但畢竟是少數(shù)。只要熱愛這個行業(yè)，認為救死扶傷是值得付出一生的事業(yè)，就應(yīng)該堅持不懈地努力下去。

醫(yī)療糾紛成為影響執(zhí)業(yè)環(huán)境主因

本次調(diào)查認為醫(yī)師協(xié)會應(yīng)該維權(quán)的占67.05％，說明大家對醫(yī)師協(xié)會有很大的期待。

殷大奎強調(diào)，目前執(zhí)業(yè)環(huán)境不良的突出表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多。醫(yī)師普遍感到執(zhí)業(yè)中的人身安全和人格尊嚴(yán)得不到保障，醫(yī)療糾紛問題成為影響執(zhí)業(yè)環(huán)境的最主要因素。這一問題較長時間地困擾著廣大醫(yī)務(wù)人員，希望全社會都能重視醫(yī)患關(guān)系的改善，促進良好醫(yī)患關(guān)系的建立。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該積極主動地將改善醫(yī)患關(guān)系作為自己義不容辭的責(zé)任，“我常說三句話：醫(yī)生依法行醫(yī)，患者依法就醫(yī)，社會要依法尊醫(yī)。這樣醫(yī)患關(guān)系才能和諧發(fā)展。”

北大人民醫(yī)院院長王杉指出，近些年來受各種因素的影響，醫(yī)患關(guān)系并不理想，如何積極創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系需要全社會的努力。從醫(yī)務(wù)人員的角度來說，需要進一步強化責(zé)任意識、法律意識，充分履行告知義務(wù)，加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。從社會角度來說，則應(yīng)該進一步完善社會保障制度體系，這在新醫(yī)改方案中已得到充分體現(xiàn)?！拔覀兤诖S著經(jīng)濟社會的發(fā)展，將更加重視對于生命守護神的尊重。”

中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖姳硎?，一段時期以來，緊張的醫(yī)患關(guān)系在一定程度上挫傷了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)熱情。在醫(yī)患矛盾中最讓醫(yī)生頭疼的是患方的語言暴力和肢體暴力，雖然這不是醫(yī)患關(guān)系的常態(tài)，但事情的發(fā)生往往會讓醫(yī)生感到很無助。

北京市陶然亭社區(qū)醫(yī)院院長劉玉說，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)最多的是居民基本醫(yī)療和預(yù)防保健，但也時常會有醫(yī)療糾紛發(fā)生，特別是出現(xiàn)了一些無事找事的醫(yī)鬧?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)本來就收不抵支，醫(yī)務(wù)人員匱乏，根本沒有精力和能力應(yīng)對醫(yī)療糾紛官司。

郭偉指出，盡管目前產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因多種多樣，但提高醫(yī)生診療水平仍然是防止醫(yī)療糾紛的重要手段。有必要進一步嚴(yán)格執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度，建立健全專業(yè)醫(yī)生的培訓(xùn)制度，尤其是一些交叉學(xué)科，不同類型的醫(yī)生在診治同一類型的疾病，亟需實行準(zhǔn)入制，實現(xiàn)規(guī)范化管理。為維護自身權(quán)益，醫(yī)生應(yīng)購買醫(yī)責(zé)險

在本次調(diào)查中，認為對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及醫(yī)療衛(wèi)生法律制度非常了解的醫(yī)師占21.03％，正在學(xué)習(xí)的占18.03％，一般了解的占51.95％，不了解的占5.52％。

殷大奎指出，這些數(shù)字說明大家對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》這一事關(guān)醫(yī)生權(quán)益的法律了解程度是比較高的。但在保護醫(yī)生權(quán)益方面，還有很多工作需要做。他指出，長期以來，我國的醫(yī)生只能在一個單位執(zhí)業(yè)，人們還將醫(yī)生在非本單位行醫(yī)貶義地稱之為“走穴”，這就使得有限的資源更難發(fā)揮作用。特別是現(xiàn)階段基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源匱乏的現(xiàn)狀十分明顯，如果不能在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間建立資源流動機制，很難提高基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平。

對此，高潤霖深有同感，長期以來醫(yī)生只能在注冊地行醫(yī)的規(guī)定，常常讓醫(yī)生陷于兩難的境地：如在馬路上見到需要搶救的病人，從醫(yī)生的本能來說是想去救的，但從法律的角度來說，此時醫(yī)生已經(jīng)離開了醫(yī)院，如果旌救就意味著犯法。因此，應(yīng)將新醫(yī)改提出的允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)問題也寫入《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，并鼓勵醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持。

高潤霖進一步指出，保護醫(yī)生的權(quán)益不能成為空話，一定要落到實處。應(yīng)該針對醫(yī)療行為復(fù)雜的特點，增加醫(yī)生免責(zé)規(guī)定，鼓勵醫(yī)生發(fā)揮救死扶傷的作用，否則不可能做到盡善盡美；應(yīng)該加強對醫(yī)院、醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境秩序的保護，改善現(xiàn)有《中國人民共和國治安管理處罰條例》太寬泛、力度不夠的問題；建立補償機制，強制醫(yī)生和單位購買醫(yī)責(zé)險，一方面通過保險解決很多醫(yī)療糾紛，另一方面可以促使醫(yī)生更檢點自己的行為，提高業(yè)務(wù)水平。

湯曉說，基層醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該通過購買醫(yī)責(zé)險來保護自身的權(quán)益?；鶎俞t(yī)務(wù)人員貼近居民，居民的文化層次不均，對醫(yī)療常識知曉度不同，發(fā)生誤解及糾紛的幾率更大，而基層醫(yī)療機構(gòu)相比大型醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療糾紛的能力更弱。

郭偉指出，目前的醫(yī)療體制不夠健全，醫(yī)責(zé)險的普及程度不夠，應(yīng)該將其寫進法律，強制要求醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)生購買，以解決醫(yī)療糾紛賠償?shù)暮箢欀畱n。對于新醫(yī)改后容許醫(yī)生多點行醫(yī)的醫(yī)療環(huán)境下，強化醫(yī)責(zé)險將更有利于保護醫(yī)師權(quán)益。

近半數(shù)醫(yī)生支持新醫(yī)改

殷大奎說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個世界性難題，既需要政策和制度作保障，也需要依靠一支優(yōu)秀的醫(yī)藥衛(wèi)生隊伍作支撐。如果廣大醫(yī)務(wù)工作者積極性調(diào)動不起來，再好的方案也不可能實行。因此，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓他們投身到新醫(yī)改方案中去，才是醫(yī)改方案成功實施的關(guān)鍵。

在本次調(diào)研中，對新醫(yī)改方案積極支持的占11.25％，支持的占33.96％，有看法的占32.41％，不了解的占22.38％。

衛(wèi)生部醫(yī)政司司長王羽指出，廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不可或缺的力量，應(yīng)積極參與和推進醫(yī)改方案的實踐。讓廣大醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)改的積極參與者，是我們共同的責(zé)任。

衛(wèi)生部政策法規(guī)司副司長何昌齡強調(diào)，醫(yī)生作為衛(wèi)生技術(shù)隊伍的骨干力量，肩負著改革的重任，既要在各項改革措施中充分發(fā)揮主觀能動性，做改革的促進派，同時也要不斷加強醫(yī)師隊伍的自身建設(shè)，在實踐中研究探討完善全科醫(yī)師任職資格制度、注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、?？漆t(yī)師培養(yǎng)準(zhǔn)入制度等，包括對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施中存在的問題和修改意見建立可持續(xù)發(fā)展的人才保障機制，保障衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

中國衛(wèi)生法學(xué)會副會長吳崇其指出，一部法律的出臺與實施，在其征途中，總是會隨著社會的發(fā)展進步顯現(xiàn)出他的缺陷和不足。10年前在還沒有討論醫(yī)改時出臺的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，如今如何適應(yīng)新醫(yī)改，就必須與時俱進，對它重新做一番研究和論證。

殷大奎指出，盡管《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》里不可能特別細致地對某些內(nèi)容進行描述和完善，但應(yīng)該在修改時寫進強制購買醫(yī)責(zé)險、實施住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)準(zhǔn)入等內(nèi)容，再單獨進行詳細規(guī)定。他說，在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施10周年之際，回顧過去的10年，是衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的10年，也是醫(yī)患矛盾日趨尖銳的10年。在醫(yī)改方案正式確立之際，如何應(yīng)對新形勢，如何解決新問題，如何又快又好地實現(xiàn)醫(yī)改的宏偉目標(biāo)，是需要我們每一個人都為之深入思考的問題。

吳崇其說，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》在過去的10年為維護醫(yī)師權(quán)益起到巨大的作用，在醫(yī)改的偉大進程中必將發(fā)揮更大的效用。我們相信，隨著醫(yī)改的不斷進行，法治水平和法律觀念的進步，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在實踐中會不斷得到完善，作為醫(yī)療行業(yè)主力軍的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也必將為人民的健康事業(yè)做出更大的貢獻!