王立恒

[摘要]根據(jù)本病的臨床特點，認(rèn)為腸易激綜合征表現(xiàn)是一“腹痛、腹瀉、便秘、情志癥狀互見”的證候群，其基本病機可概括為“二陽之病發(fā)心脾”?！鞍l(fā)心脾”，可理解為“發(fā)于心脾”，即胃腸病常因心、脾二臟功能虛弱或失常而引發(fā)。分型辨證論治，病證結(jié)合，更有利于把握病機，治療更具有針對性。

[關(guān)鍵詞]腸易激綜合征；二陽之病發(fā)心脾；分型分怔辨治

[中圖分類號]R574.629[文獻標(biāo)識碼]B[文章編號]1674-4721(2009)11(b)-092-02

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)，是指一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、黏液便等臨床綜合征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要由胃腸動力學(xué)異常、內(nèi)臟感覺異常、腸道感染后及精神心理障礙等因素所致。本病近年發(fā)生率不斷上升，西醫(yī)治療尚缺乏有效方法，而中醫(yī)辨證施治、整體調(diào)節(jié)，顯示出明顯的治療優(yōu)勢。謹(jǐn)結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，就腸易激綜合征的病因病機、辨證分型和治療休會分述如下，以與同道交流。

1病因病機

筆者認(rèn)為，腹痛發(fā)生機制主要有四：一是外受寒邪，侵入腹中，或過食冰凍生冷，寒邪直中脘腹，造成寒凝氣滯，血運不暢，進而胃腸氣血不通，不通則通：二是素體虛弱，脾陽不振致使溫化失職，飲食、寒濕停滯，影響氣血運行，不通則通；三是憂愁思慮過多，思則氣結(jié)，久則氣滯血瘀，不通則通；四是情志失調(diào)，主要因為工作繁忙、壓力大等，導(dǎo)致精神緊張，久則損傷心脾，致使心神不寧，脾胃運化失職，氣機升降失凋，進而氣滯血瘀，不通則痛。另外，腹內(nèi)為臟腑所居之處，且為手足三陰、足少陽、足陽明以及沖、任、帶等經(jīng)脈循行所過，因此，有關(guān)臟腑、經(jīng)脈發(fā)生病變亦可引起腹痛。

腹瀉發(fā)生機制主要有三：一是飲食過量、恣食肥甘或嗜食生冷，損傷脾胃，運化失常，水谷不化而致；二是素體脾胃偏虛偏寒，加之生活調(diào)攝失宜或素體脾虛，飲食稍有不節(jié)即可造成水谷運化失常引起腹瀉；三是久病、勞作，腎氣虧虛，大便失司(腎主司二便)而致腹瀉。

便秘發(fā)生機制大抵亦有四：一是素體陽盛，喜食辛辣厚味，胃腸積熱，耗傷津液，而致腸燥便秘；二是勞倦、熱病后、產(chǎn)后或素體虧虛，津液耗傷，不能下潤大腸而致便秘；三是年高體衰，臟腑功能減退，氣爪生化不足，津液虧乏，腸道干燥，加之胃腸傳導(dǎo)無力，糞便排出困難而便秘；四是情志不遂，氣機郁滯，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而致便秘。

但是，奉病患者發(fā)病特點不是僅見腹痛，或兼見腹瀉，或兼見便秘，或腹痛、腹瀉、便秘互見，并常有情志因素引發(fā)和加重。臨床若執(zhí)其一端，或止瀉、或止痛、或通便，則難奏效。筆者根據(jù)本病的臨床特點，認(rèn)為本病表現(xiàn)是一“腹痛、腹瀉、便秘、情志癥狀兼見”之證候群，其基本病機可概括為“二陽之病發(fā)心脾”。

“二陽之病發(fā)心脾”出自《內(nèi)經(jīng)·陰陽別論》，曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！倍柈?dāng)指陽明胃無疑，而對“發(fā)心脾”的認(rèn)識則各家多不統(tǒng)一。其中多數(shù)人認(rèn)為，“發(fā)心脾”即指引發(fā)心痹。根據(jù)現(xiàn)在臨床實際看，筆者以為，“發(fā)心脾”，可理解為“發(fā)于心脾”，即胃腸病常因心、脾二臟功能虛弱或失常而引發(fā)。尤其是像腸易激綜合征這樣的疾病，發(fā)于心脾者是很常見的。

首先，脾胃互為表里，脾升胃降，一納一化，共同完成水谷的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能，脾虛則納化失職，升降失序；其二，小腸司受盛、化物清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者皆隸屬陽明而受脾統(tǒng)攝，脾不升清則胃不降濁，腸道亦必清濁不分，升降失常；其三，心主神明，長期精神緊張，思慮過度，必耗傷脾氣，脾氣虛弱，運化失職，胃腸失攝，腸道升降紊亂。以上三般，最終均可引起腹瀉、腹痛或便秘。這便是“二陽之病發(fā)心脾”的基本機制。以腹瀉明顯者，往往病在早期，以腸道升降失常為主；兼腹痛者，多因于寒邪熱毒內(nèi)侵，或升降失常影響到氣血運行，胃腸氣血不通，不通則痛：以便秘為主者，多見于病之后期，或體弱氣虛、陰津不足者，腸道失其潤滑所致。

2西醫(yī)診斷

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用目前國際認(rèn)同的2006年提出的IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3個月內(nèi)每個月至少有3 d出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：①排便后癥狀緩解。②發(fā)作吋伴有排便頻率改變，據(jù)羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便頻率異常即每天排便>3次或每周排便<3次。③發(fā)作時伴有大便性狀改變，據(jù)歲馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)：是指糞便排出過程異常(費力、急迫感、排便不凈感；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感)。

2.2臨床辨病分型

采用國際認(rèn)同的1999年提出的[BS羅馬Ⅱ分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀(①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感)可分為腹瀉為主型(符合②、④、⑥項中1項或以上，但無①、③、⑤項；或有②、④、⑥項中2項或以上，可伴①、⑤項中1項，但無③項)；便秘為主型(符合①、③、⑤項中1項或以上，但無②、④、⑥項；或有①、③、⑤項中2項或以上，可伴②、④、⑥中l(wèi)項)；腹瀉便秘交替型(上述癥狀交替出現(xiàn))。情緒型：上述癥狀交替出現(xiàn)，并兼見突出情志癥狀(本型作者根據(jù)臨床自擬)。

3辨證治療

根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗，筆者以羅馬Ⅱ分型標(biāo)準(zhǔn)進行辨病，以臨床表現(xiàn)辨證論治，病證結(jié)合，收到良好效果。

3.1腹瀉型胃腸失調(diào)怔

用白擬腸舒1號方：黃芪30 s、苡米30g白術(shù)15g 白及15 g、白芍12g 白頭翁15 g、木香10g 檳榔12g 秦皮15g 訶子肉15 g、蒲公英15g、炙甘草5 g，水煎服，日1劑，分2次服。10d為1個療程。

加減法：噯氣、惡心者，加半夏10g ；腹痛甚者，加砂仁10g或元胡10g；腹脹者，加萊菔子15 g；腸鳴者，加防風(fēng)10g；食欲不佳者，加神曲或炒谷麥芽各15 g；口干、苦者，加黃連3 g。

曾用本方治療66例，2個療程后統(tǒng)計療效。治愈40例，占60.61％；好轉(zhuǎn)23例，占34.85％，無效3例，占4.54％；總有效率為95.46％。

本方主要作用是補益脾胃、助運化濕，通暢氣機、升清降濁。方中黃芪、白術(shù)補氣升陽，木香、檳榔降氣行滯，合之補益脾胃、和調(diào)升降，疏暢氣機；秦皮、薏苡仁健脾燥濕止痢(黏液)：白芍、甘草緩急止痛；白及消腫生??；白頭翁、蒲公英清熱解毒，涼血止痢(黏液)；訶子肉澀腸止瀉。

3.2便秘型氣滯腸燥證

用腸舒Ⅱ號方：木香6g枳殼6g生大黃6g郁李仁10g、熟地20g、陳皮6g。(以上藥物均為中藥配方顆粒制劑，系江蘇省江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每日1劑，開水沖服，1次服下。

加減法：腹痛者加元胡10g；腹脹甚者加萊菔子15g；胃

納差者加神曲15g；服藥后大便已通暢減去大黃。

本方原為功能性便秘而設(shè)，曾用本方治療70例，總有效率95.71％?，F(xiàn)用于治療腸易激綜合征屬于本型者，療效也非常好。

方中木香、枳殼行氣導(dǎo)滯；郁李仁、熟地補益陰血、滋潤腸道：生大黃瀉下通便、滌蕩糟粕；陳皮配熟地，滋而不膩。共奏行氣導(dǎo)滯、潤腸通便之效。通過臨床觀察，用本方后，隨著大便而排出，腸道通暢，而脘腹脹滿消除，納呆轉(zhuǎn)為食欲增加，腹痛癥狀隨排便后亦見緩解。

3.3腹瀉便秘交替型肝脾不和證

多因情志失調(diào)，煩惱郁怒，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉，或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動，氣機不利，導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，而大便干結(jié)。故治宜疏肝益脾、安胃導(dǎo)滯、益腎固腸。選用逍遙散(《和劑局方》)和痛瀉要方(《景岳全書》)加減：柴胡10g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，薄荷5 g，陳皮10 g，大棗15g。

水煎服，每日1劑，分2次服。

加減法：若胸脅脘腹脹痛，可加元胡10g、枳殼10g、香附15g；若脾虛明顯，神疲食少者，加太子參15 g、谷麥芽各15 g、金蕎麥15g；若大便干結(jié)加熱地20g；失眠多夢者加酸棗仁15g、夜交藤15g。

方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)血柔肝潤腸，茯苓、白術(shù)、大棗健脾補虛，陳皮、薄荷理氣醒脾，共奏抑肝扶脾，調(diào)和脾胃之功。

3.4情緒型心脾失調(diào)證

主要由于情緒焦慮、抑郁而導(dǎo)致本病者。在辨證基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)血安神或?qū)幮陌采裰畡?。常用《金匱要略》酸棗仁湯：酸棗仁15g，川芎10g，茯神15g，知母10g，炙甘草5g。(以上藥物均為中藥配方顆粒制劑，系江蘇省江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))每日1劑，開水沖服，1次服下，睡前半小時服。心神不寧者，煩躁、多夢，可加朱砂1，5 s沖服或生龍牡各15 g。

4治療要點

治療時要考慮臟腑特點辨證遣方用藥。脾病時，應(yīng)酌用健脾祛濕之劑：濕盛者，少用甘潤滋膩之品。病在胃，宜酌用甘涼潤降之劑；燥熱傷陰者，慎用辛香燥熱之藥。脾以升為健，胃以降為和，脾病常用健脾、升提之品，胃病可用和中、降逆之藥。脾病多虛、多寒，胃病多實、多熱，故脾虛常用健脾、益氣、溫中之品，胃實多用消導(dǎo)、和胃、瀉熱之藥。六腑以通為用，以降為順，胃腸病證，常施以通降之法，以順其性。脾胃病證，需時時顧護胃氣，避免大苦大寒、大辛大熱，以免傷脾敗胃?！巴磩t不通，通則不痛”，腹痛也以“通”為法，輔以行氣活血。腹瀉多因于脾虛濕盛、脾失健運，運脾祛濕是其治則：便秘多見于大腸傳導(dǎo)功能失常、血虛津少、腑氣閉塞不通，滋陰養(yǎng)血、潤腸通便為其正法。情緒緊張，情志失調(diào)，病情隨之波動者，當(dāng)酌以調(diào)暢氣血，安神寧志，加用養(yǎng)心安神寧志之品。

5討論

筆者根據(jù)腸易激綜合征的臨床特點，將其病機概括為“二陽之病發(fā)心脾”，符合本病的發(fā)生規(guī)律，臨床療效也證明這一認(rèn)識是正確的。

現(xiàn)代臨床證實，因為精神心理因素加重或誘發(fā)消化道疾病的情況比較多見。工作壓力大，精神緊張，不僅可以引起失眠等神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，同時也易引發(fā)胃腸功能紊亂。因此，在治療本病的同時，需要注意調(diào)節(jié)患者的情緒，可加用養(yǎng)血安神或?qū)幮陌采裰贰＜幢闶潜静〉钠渌愋停o以精神方面的的調(diào)整，也有利于病情的恢復(fù)。

筆者根據(jù)本病分型辨為四證，即腹瀉型胃腸失調(diào)證、便秘型氣滯腸燥證、腹瀉便秘交替型肝脾不和證、情緒型心脾失調(diào)證。本病以西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)診斷，以中醫(yī)辨證論治，病證結(jié)合，型隨病分，證隨型辨，更有利于把握病機，使治療更具有針對性。

本文承蒙原中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委會主委、成都中醫(yī)藥大學(xué)劉敏如教授和山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報編輯部主任皋永利編審審閱，一并致謝!