林素麗

食管源性胸痛系指由食管疾病或食管功能障礙引起的胸痛。其典型癥狀為“燒心”伴有胸骨后或胸骨下發(fā)作性疼痛，呈擠壓性或燒灼樣，臨床表現(xiàn)酷似“心絞痛”。刺激性食物、運動、情緒緊張均可誘發(fā)，亦可自發(fā)性發(fā)作。由于一些臟器的感覺神經(jīng)纖維在胸腹壁皮膚上定位互相重疊，確定胸痛的原發(fā)病因有時是很困難的，因此鑒別各種胸痛對于臨床醫(yī)師防止疾病的誤診誤治是非常必要的。現(xiàn)就本院2006年2月至2008年2月診治的以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的食管源性胸痛39例報告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例均符合胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，且排除了冠心病心絞痛及其他食管疾病。其中男21例，女18例；年齡40～74歲，平均57.6歲。均有發(fā)作性胸痛癥狀，其中胸骨后疼痛25例，休息后緩解不明顯，夜間平臥位胸痛發(fā)作15例，不伴有明顯的喘息，飽餐后胸痛發(fā)作18例。有食管反流癥狀者23例；電子胃鏡檢查顯示39例均為食管病變，其中膽汁反流性21例，食管功能障礙10例，食管動力障礙8例。

1.2 治療方法及結(jié)果

1.2.1 一般治療 避免餐后即刻臥床，減少每餐進食量，盡可能避免服用抑制食管和胃動力的藥物，如鈣離子通道阻滯劑等。

1.2.2 抑酸 減少胃酸分泌，減輕反流物對食管黏膜的刺激，是治療胃食管反流的重要方法。可選用H1受體阻斷劑，如雷尼替丁(150 mg/次，2次/d);對于療效欠佳的患者可選用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑(10～20 mg/次，1～2次/d)。療程均為1～2個月。

1.2.3 胃腸促動力劑 能增加下食管括約肌壓力和食管蠕動的收縮幅度，縮短食管酸暴露的時間，增快胃排空，減少反流，如莫沙比利(5 mg/次，3次/d)、嗎叮琳(10 mg/次，3次/d)。1.2.4 黏膜保護劑 如硫糖鋁、構(gòu)椽酸秘。

1.2.5 心理治療 對伴有明顯焦慮抑郁癥狀的患者，應(yīng)解除思想負擔(dān)，并可選用抗焦慮藥如氯美扎酮、谷維素，或抗抑郁藥多塞平、氟西汀等。39例患者經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，住院時間9～21 d，平均13.6 d，胸痛癥狀均明顯緩解，平均隨訪6個月，無一例再次復(fù)發(fā)入院。

2 討論

食管源性胸痛的常見病因：①胃食管反流病(GRED)和反流性食管炎(RE)：二者是食管源性胸痛最常見的病因，約占50%~70%^[2]。胸痛可以是其主要或惟一的表現(xiàn)，但大部分患者表現(xiàn)有燒心、反酸。胃和十二指腸內(nèi)容物反流引起的胸痛，常于餐后和臥位時加重，半臥位或立位時減輕。應(yīng)注意的是，部分冠心病患者可同時伴有胃酸反流而引起胸痛，因常用的治療冠心病的藥物如硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑會降低下食管括約肌的壓力和食管遠端的收縮波幅，從而誘發(fā)胃酸反流，這就是為什么有些冠心病患者經(jīng)過擴冠藥物治療或介入治療后仍表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，而在經(jīng)過同時積極的抗酸治療后，胸痛得到緩解；②食管運動異常：引起胸痛發(fā)作的食管運動異常疾病可見于食管體部高幅蠕動性收縮、“胡桃夾”食管、彌漫性食管痙攣、強力型賁門失弛緩癥、高壓型食管下括約肌以及一些非特異性食管運動異常。在食管痙攣時，最常見的臨床表現(xiàn)是胸痛，而且可以被硝酸甘油緩解。疼痛可表現(xiàn)為擠壓性心絞痛樣胸痛，多在進食或進食后發(fā)生，也可以在運動或情緒緊張時發(fā)生，可同時伴有吞咽困難，部位位于胸骨后或胸骨下，向肩、背和臂部放散，飲用蘇打水有時可緩解疼痛，此點與心源性疼痛不同。

食管源性胸痛的特點與“心絞痛”疼痛極為相似。表現(xiàn)為胸骨后或劍突下擠壓性絞痛，如源于反流性食管炎者可呈燒灼樣疼痛，也可為鈍痛。疼痛可向下頜、頸部、上肢或背部放射，部分患者疼痛發(fā)作與進食、體力活動和體位 (如臥位和彎腰)有關(guān)。部分患者口服抗酸劑和硝酸甘油疼痛可緩解。食管源性胸痛患者胸痛發(fā)作可自發(fā)性，如彌漫性食管痙攣。反流性食管炎患者多有夜間反流發(fā)生，因此胸痛發(fā)作常在夜間，應(yīng)注意與心源性胸痛、肺源性胸痛、肌肉骨骼異常所致胸痛及其他消化系統(tǒng)疾病(如消化性潰瘍、膽絞痛、急腹癥)所致胸痛相鑒別。對于急性胸痛，首先要特別注意除外一些危及生命的疾病，如心肌缺血、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞和食管破裂等^[3]。如果臨床表現(xiàn)不典型時，很難區(qū)分心源性和食管源性胸痛，兩種類型的胸痛均可由活動引起，特別是疼痛均可能被硝酸甘油緩解。有資料表明，反復(fù)發(fā)作的胸骨下或胸骨后疼痛被懷疑心絞痛的患者，經(jīng)冠狀動脈造影等檢查，約1/4～1/3者無陽性發(fā)現(xiàn)。因此必須詳細問診，全面檢查，綜合分析。診斷除依據(jù)臨床特征外，可選擇必要的輔助檢查，以判斷患者具體的胸痛病因。

參 考 文 獻

［1］ 李兆申.消化系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷.天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004：19.

［2］No authors listed. Anonymous case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopa thological exercises. Case 4-1989. Sudden onset of abdominal pain and hematemesis in a 56-year-old woman. N Engl J Med, 2006, 320: 235-244.

［3］ Alani FS.Extensiv eoesophageal hematoma with haematemesis treated by Sclerosant injeetions. Endoscopy，2005，27:213-214.