楊烈東　劉國慶

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；手術(shù)治療

跟骨骨折為足部最常見的骨折，常由于自高處落下，足跟著地，跟骨被其背側(cè)的距骨和跖側(cè)的地面相互擠壓，產(chǎn)生各種不同類型和程度的骨折，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療比較困難復(fù)雜。若治療不當(dāng)，常遺留跟骨外形改變，并影響足的承重、站立、行走等功能。自2005年4月至2008年6月筆者采用切開復(fù)位跟骨接骨板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折47例，56足，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組47例（56足）患者，男39例，女8例，其中雙側(cè)跟骨骨折9例，單側(cè)骨折者47例，合并其他骨折者11例，年齡21~56歲。損傷原因：墜落傷44例，其他損傷3例，按Sanders分型，其中II型骨折14足，III型骨折24足，IV型骨折16足；所有患者術(shù)前均行患足側(cè)位及跟骨軸位X線片和CT掃描。手術(shù)時(shí)間為傷后急診手術(shù)或延期至2周以內(nèi)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)切口均采用足跟外側(cè)“L”型切口。切口起自外踝后方跟腱與外踝之間，向下經(jīng)足背及足底皮膚相交處到第5跖骨基底部后方1 cm處，銳性分離直達(dá)跟骨外側(cè)壁，作緊貼跟骨之銳剝離向上顯露至距下關(guān)節(jié)，向前顯露至跟骰關(guān)節(jié)時(shí)注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)及腓骨長短肌腱。從外踝尖部，距骨頸外側(cè)及骰骨分別鉆入3枚克氏針后折彎牽開軟組織，充分顯露距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)面等，將碎裂之外側(cè)壁骨片呈合頁狀翻開，用小剝離子自外側(cè)后距下關(guān)節(jié)面蹋陷之骨折線插入后，向后上撬拔，使后側(cè)距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常。對跟骨體短縮可配合牽引跟骨向后向下和抬高后距下關(guān)面進(jìn)行校正；對跟骨體增寬可在牽引時(shí)同時(shí)行擠壓復(fù)位；若復(fù)位良好，則往往可見到跟骨外側(cè)壁原碎裂膨脹之骨片亦解剖復(fù)位并恢復(fù)跟骨正常解剖形態(tài)。暫以克氏針臨時(shí)固定，待X線證實(shí)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常后以跟骨板予固定。并注意檢查固定的牢固度及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)畢壓迫止血，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合傷口并予彈力繃帶包扎。

術(shù)后處理：抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5 d。根據(jù)引流情況48~72 h拔除引流管。一般2周拆線，若愈合不良，可延遲至3周拆線。術(shù)后3~4周扶拐下地活動(dòng)。術(shù)后12周X線證實(shí)骨折愈合良好后逐漸棄拐行走。

3 結(jié)果

本組47例（56足）術(shù)后X線片示51例復(fù)位良好，達(dá)解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，5足復(fù)位效果欠佳，主要為Bohler角未完全恢復(fù)。術(shù)后皮緣壞死2例，經(jīng)換藥治療而愈。傷口感染1例，2個(gè)月后取出內(nèi)固定物清創(chuàng)治療而愈，經(jīng)0.5~3年隨訪39例（43足），按照Kerr評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，占60%；良13例，占32.5%；差2例，占0.4%；極差1例，占0.2%。

4 討論

跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的足部損傷。因其重要的生理功能及復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，治療比較困難。盡管很多學(xué)者為此做了大量的工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直以來比較棘手。隨著CT分類骨折，使筆者對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的認(rèn)識(shí)更加清楚。象其他部位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖定位，早期活動(dòng)是達(dá)到理想功能效果的基礎(chǔ)^[1]。

4.1 跟骨骨折治療方法的選擇，跟骨骨折的治療方法很多。石膏固定，僅限于無移位的跟骨骨折；鋼針撬拔復(fù)位創(chuàng)傷較小，但不能保證所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)到良好復(fù)位及牢固固定，常發(fā)生畸形愈合而遺留功能障礙。研究證明后關(guān)節(jié)面殘留1~2 mm的臺(tái)階都將引起距下關(guān)節(jié)的接觸點(diǎn)發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是較理想的選擇。對開SandersIV型骨折，部分學(xué)者主張?jiān)缙谛嘘P(guān)節(jié)融合術(shù)。本組的IV型骨折，均采用直視下復(fù)位固定，同樣取得了良好效果。因此，筆者認(rèn)為IV型骨折應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定，盡可能保留可活動(dòng)的距下關(guān)節(jié)，以利足部各關(guān)節(jié)功能的協(xié)調(diào)活動(dòng)。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)分別具體情況進(jìn)行。骨折后數(shù)小時(shí)內(nèi)患者急診到達(dá)醫(yī)院，受傷局部尚未形成明顯水腫，且患者全身狀況良好，常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證者可急診手術(shù)，此時(shí)有利于骨折復(fù)位且減少住院時(shí)間，減輕患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。本組12例行急診手術(shù)治療，效果均良好。而大部分患者入院時(shí)足部已明顯腫脹，一般建議在傷后10~14 d進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)可延長至3周，此時(shí)局部水腫消失，軟組織情況穩(wěn)定，為手術(shù)提出供良好的環(huán)境，減少術(shù)后壞死或感染發(fā)生率。但術(shù)中因韌帶攣縮及骨折移位等因素正復(fù)時(shí)相對增加一定難度，特別是跟骨短縮明顯者復(fù)位后外側(cè)皮膚緊張，增加縫合難度及傷口壞死及感染機(jī)率。因此筆者建議二期手術(shù)者待腫脹消退，皮膚皺紋試驗(yàn)陰性后即可進(jìn)行手術(shù)。

4.3 復(fù)位及固定 跟骨骨折采用改良的跟骨外側(cè)“L”型切口，顯露充分，可直視下觀察及復(fù)位后距下關(guān)節(jié)面及跟骨碎裂的外側(cè)壁，一旦跟骨外側(cè)壁達(dá)到解剖復(fù)位即提出示整個(gè)骨折達(dá)解剖復(fù)位。先以克氏針臨時(shí)固定，再將接骨板通過螺釘與載距突固定后，即增強(qiáng)了接骨板固定的穩(wěn)定性并起到“擠壓”外側(cè)壁骨塊的作用。使筆者不僅能對后關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好復(fù)位，同時(shí)有效的恢復(fù)了跟骨的長度、寬度及高度。固定結(jié)束后應(yīng)注意觀察距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

4.4 并發(fā)癥的預(yù)防 跟骨骨折術(shù)后的并發(fā)癥主要有皮膚壞死，傷口感染。術(shù)手皮膚壞死除與傷后腫脹、皮膚血運(yùn)差及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、手術(shù)操作粗暴有關(guān)外，應(yīng)盡量避免使用電刀燒灼軟組織。若皮緣發(fā)生干性壞死，應(yīng)適當(dāng)延遲拆線，不宜過早切除壞死皮膚，可讓其自行愈合脫落；若傷口裂開，可予清創(chuàng)后再次縫合即可。跟骨骨折術(shù)后感染同樣須引起重視。跟骨外側(cè)軟組織較薄，跟骨表面致密結(jié)締組織和皮膚血運(yùn)差，抗感染能力亦差。因此應(yīng)充分作好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備工作，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證。若局部腫脹瘀血明顯或有水泡時(shí)，應(yīng)盡可能延遲手術(shù)時(shí)間。術(shù)中操作輕柔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗，必要時(shí)以注射器進(jìn)入骨折縫隙沖冼。對于淺表感染經(jīng)換藥治療均可痊愈，若深部感染必要時(shí)取出內(nèi)固定治療。對老年或糖尿病患者須慎重手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷. 人民衛(wèi)生出版社,2001,11(3)：1136.