吳葆良

[關(guān)鍵詞] 咳喘;治療

[中圖分類號(hào)] R223.1+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-213-02

咳喘一證,是肺部疾患的主要證侯之一,其病因病機(jī)以脾、肺、腎為主。如《景岳全書·咳嗽》篇說(shuō):“咳證雖多,無(wú)非喘病”,《臨證指南醫(yī)案·喘》有“在肺為實(shí),在腎為虛”之說(shuō),《丹溪心法·喘證》有“七情之所感傷,絕食動(dòng)作,臟氣不和—脾腎俱差,體弱之人,皆能發(fā)喘”的論述,更扼要提示了肺、脾、腎之肺主司呼吸運(yùn)化攝納功能失常,是本證病證的特點(diǎn)所在。外邪侵襲,肺衛(wèi)復(fù)感,肺氣失宣,清肅失司致肺氣上逆而咳喘;“脾為生痰之源”,痰濁日盛,由中焦上于肺,肺氣壅阻,不得宣暢,以致氣逆發(fā)生喘促;腎為氣之根,司氣之?dāng)z納,故腎元不固,攝納失常,則氣不歸元,陰陽(yáng)不相接續(xù),致氣逆于肺而亦為咳喘?？却Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺心病等。肺為貯痰之器,肺主氣,為五臟之華蓋,司呼吸,外合皮毛,一旦遭受外邪侵襲,肺失主肅,則水道不通,水津不布,聚為痰飲。飲停于肺,阻塞氣道,肺氣上逆,則咳喘不止,痰氣交阻,互為因果,常使病情纏綿難愈。

案例1: 徐某,男,41歲,反復(fù)咳嗽20余天加重一天。癥見:發(fā)熱惡寒,頭痛鼻塞,痰多欲嘔,周身酸痛,脈浮緊舌苔白滑。體征:兩肺無(wú)異常,胸片示兩肺紋理增粗。證屬寒邪襲肺,肺失宣肅,而致咳喘。治法:解表散寒,清肺平喘。方用小小青龍湯加減。方藥:麻黃6g 桂枝10g 白芍10g 細(xì)辛3g 干姜2g 五味子6g 法半夏9g,三劑而愈。

討論:肺主呼吸,外合皮毛,風(fēng)寒先犯皮毛,內(nèi)合于肺,邪實(shí)肺壅,肺失宣降,故咳嗽、氣喘、胸悶。復(fù)邪日久,內(nèi)挾痰飲,故見舌苔白滑,邪之外束,衛(wèi)氣郁閉,故有風(fēng)寒表證。治宣表散寒、清肺平喘。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表,宣肺平喘;白芍配桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi);干姜、細(xì)辛、半夏清肺化飲、止咳平喘;五味子收斂肺氣以防諸藥辛燥而耗肺氣;甘草調(diào)和全方。諸藥配伍既可解表散寒、清肺化飲以治病本,又可斂肺止咳以治標(biāo)。加減:體實(shí)熱者加黃芩、射干、枳實(shí)、桂枝,以達(dá)“治實(shí)者必降其火,治火者必順其氣”。證屬痰飲壅盛、胸口窒悶者,可選葶藶大棗瀉肺湯加三子養(yǎng)親湯,出現(xiàn)陽(yáng)虛者,加制附片,先煎;陰液不足者加生地、北沙參。

脾為生痰之源,痰之標(biāo)在肺,痰之本在脾,恣食肥甘、生冷或嗜酒傷中,脾失健運(yùn)而生成濕,濕之于肺,以致氣逆發(fā)生喘促。

案例2: 張某,男,56歲,咳嗽氣喘7天?；颊哂新钥人允?年,每于疲勞或寒冬之際即出現(xiàn)氣喘,喘時(shí)喉中有聲,以冬天發(fā)作為多,痰多欲吐,粘稠,氣喘發(fā)作時(shí)服氯喘片。近日加重,發(fā)作時(shí)呼吸急促,不能平臥,胸中窒悶,納呆,舌苔白膩,脈滑而微數(shù)。體征:T37.5℃,兩肺可聞及哮鳴音,心臟聽診無(wú)異常。證屬痰濕內(nèi)阻,脾失健運(yùn)。治法:溫肺補(bǔ)脾,燥濕化痰。方藥為:桂枝5g 白芍9g 法半夏10g 陳皮6g 云苓12g 五味子5g 淡干姜3g 萊菔子10g 川樸6g 三劑水煎服,日一劑。二診:咳喘漸平,夜間仍有氣逆,胸稍悶,飲食增加,脈濡數(shù),苔白滑。上方加減治療15天喘平。

討論:本例病人是由痰飲中阻,脾陽(yáng)失于健運(yùn),肺氣虛弱,腎氣不納而來(lái),故以桂枝湯健運(yùn)脾陽(yáng),二陳湯和胃化痰,五味子、淡干姜,一開一闔,溫化痰飲,收斂肺氣,喘逆自平。葉云:“喘之一證,實(shí)則治肺治胃,虛則治脾治腎”,以脾胃為生痰之源,治痰非治脾胃,非其治也。加減:伴口渴,心煩,舌紅加桑白皮、石膏;腹?jié)M納差加大腹皮、六神曲;咳喘日久,氣虛倦怠,加六君子湯,以達(dá)健脾化痰之功。

腎為生痰之本,腎主封藏,統(tǒng)攝下焦之生化,且攝納呼吸之氣,使之息息歸根。若腎虛則不能統(tǒng)攝氣化,則氣不能歸根,逆而上行,肺氣上逆而致咳喘,如《類證治裁·喘證》指出:“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”。

案例3: 馬某,男,62歲,咳嗽、痰多18年,氣喘6年。甚則夜間不能平臥,呼多吸少,動(dòng)則喘息甚。體檢:兩肺可聞及哮鳴音,胸片示兩肺紋理增多,透亮度增強(qiáng)。診斷:支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫。曾用小青龍湯、定喘湯化裁治療,效果均不好,仍有氣喘、痰多,色白質(zhì)粘,汗出,肢冷,苔黃膩,脈細(xì)滑。證屬:肺虛及腎,腎虛攝納失常。治法:宣降肺氣,滌痰清熱,補(bǔ)腎納氣。處方:三子養(yǎng)親湯合金匱腎氣丸加減。方藥:蘇子10g 白芥子10g 萊菔子10g 云苓10g 法半夏10g 川樸10g 黃芩10g 瓜蔞皮10g 桑白皮10g 五味子6g 合金匱腎氣丸9g 蛤蚧粉5g 分兩次服。上方連用20余劑,咳痰少,仍有喘。原方去三子養(yǎng)親湯加仙靈脾10g 菟絲子10g 紫菀10g,連續(xù)隨證加減醫(yī)治半年,癥狀體征消失。加減:病久者加人參、五味子補(bǔ)腎肺,胡桃肉、紫河車等以助陽(yáng)納氣。若腎陰偏虛,為陰不斂陽(yáng),氣失攝納,可用七味都?xì)馔韬仙}飲以滋陰納氣。

討論:本例哮喘18年,久喘腎陰必虧,故在運(yùn)用三子養(yǎng)親湯加味宣降肺氣、滌痰清熱的同時(shí),合用金匱腎氣丸、蛤蚧粉補(bǔ)腎納氣,使陽(yáng)歸于陰,腎氣得以固藏,則喘息可平。

小結(jié):咳喘一證,初起因外邪襲肺,肺氣失宣,肺氣壅阻,祛邪利氣則愈,治療較易;喘咳日久,為氣衰不足以息,根本不固,期間可兼感外邪,,治療必須細(xì)加斟酌,故較難治,必須宣肺化痰、健脾與溫腎納氣相配合,使腎能司固化、脾能司轉(zhuǎn)運(yùn),肺能司通調(diào),,水津得布,痰飲得化,咳喘自息。

(收稿日期2009-10-20)