李亞君

【關(guān)鍵詞】 老年患者;肺部;真菌

[中圖分類號(hào)] R563.1+9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-211-02

近年來,老年肺部疾病患者并發(fā)院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率有逐步增高趨勢,且真菌感染嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。因此,探討真菌感染的相關(guān)因素及有效的防治十分必要。

1臨床資料

1.1一般資料我科1996年5月～2003年12月收治肺部感染疾病并發(fā)院內(nèi)真菌感染患者36例,男34例,女2例;年齡66～82歲,住院32～61 d,平均(63.5±35.2) d。

1.2臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、咳嗽咯痰、氣喘、肺部濕性? 音,35例胸部X線片示炎性改變(占97%)。發(fā)熱9例(占26.5%),白細(xì)胞總數(shù)≥10×109/L者9例(占26.5%),中性粒細(xì)胞≥075著28例(占82.4%。)。

1.3發(fā)病誘因本組共使用抗生素41種,應(yīng)用5種以上者27例(占79.4%),使用頭孢三代抗生素31例(占91.2%),其中使用2種以上14例(占41.2%);8例使用了糖皮質(zhì)激素(占23.5%),主要是地塞米松,每日10 mg靜滴,3～7 d。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)本組以連續(xù)3次痰培養(yǎng)陽性,且菌種一致才確定肺部真菌病的診斷。均為白色念珠菌感染。34例中有33例合并細(xì)菌性肺炎;14例合并低蛋白血癥;10例合并營養(yǎng)不良性貧血。

1.5治療與轉(zhuǎn)歸老年肺真菌病診斷一經(jīng)成立,應(yīng)調(diào)整抗生素,并及時(shí)抗真菌治療。同時(shí)治療貧血及低蛋白血癥,根據(jù)病情可選用酮康唑,療程7～20 d。36例患者均接受抗真菌治療,真菌轉(zhuǎn)陰32例(占94.1%),治愈25例(占73.5%),死亡7例均非真菌感染所致。

2討論

老年患者肺部感染發(fā)病率高,常見癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等,臨床上有時(shí)強(qiáng)調(diào)有拉絲樣痰。肺部檢查可以聞及濕音,有時(shí)有肺實(shí)質(zhì)變征或胸腔積液征。但癥狀體征無特異性,往往被其嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或治療藥物(激素、免疫抑制劑)所混淆或掩蓋。胸部X線檢查肺部真菌感染引起的單發(fā)病變可表現(xiàn)為曲菌球、腫塊、空洞、支氣管擴(kuò)張和肺段性炎癥,肺內(nèi)擴(kuò)散時(shí)表現(xiàn)為兩肺彌漫實(shí)變?cè)?伴有結(jié)節(jié)、腫塊、曲菌球、空洞及支氣管擴(kuò)張,肺間質(zhì)改變少。病原體檢查是肺真菌病診斷的最重要依據(jù)。臨床上以涂片最多,痰涂片找到菌絲比孢子意義更大。真菌培養(yǎng)也是重要的手段,但時(shí)間上比較延遲,文獻(xiàn)報(bào)道只有3.2%的患者最早從培養(yǎng)中獲得陽性結(jié)果。由于不同真菌,涂片染色方法和培養(yǎng)基應(yīng)有所選擇,故充分掌握臨床資料,分析可能的病原體,從而選擇適當(dāng)?shù)娜旧椒ê团囵B(yǎng)基。如果血液、骨髓、胸水、腦脊液和膿液中找到真菌,也可以作為肺部病變?yōu)檎婢腥镜淖糇C。從血液或體液中檢測真菌的可溶性抗原及測定真菌的特征性酶也有助于此類感染的快速診斷。在治療期間繼發(fā)真菌感染占所有深部真菌感染首位,主要是由于老年人呼吸道黏膜和腺體萎縮,黏液分泌減少;老年人腦活動(dòng)性衰退,遇有異物時(shí)吞咽運(yùn)動(dòng)的時(shí)間延長,這兩種防御功能明顯減弱。隨著增齡胸廓向桶狀轉(zhuǎn)化,致使通氣不足,致使小氣道變窄、塌陷、氣道阻力增加。這種結(jié)構(gòu)和功能的改變均影響炎性分泌物的吸收和排出,易致肺部感染。同時(shí)老年人機(jī)體免疫力隨著增齡而逐漸降低,且常有許多基礎(chǔ)疾病并多伴有營養(yǎng)不良,均可直接或間接影響老年人呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力。近幾年老年人應(yīng)用抗生素者較多,特別是二、三代頭孢菌素的應(yīng)用,造成正常菌群失調(diào),使人體寄生菌與宿主之間發(fā)生很大的變化,而肺部是真菌感染的好發(fā)部位,占所有深部真菌感染的50%以上。所以呼吸道繼發(fā)性真菌感染者急劇增加。

老年人肺部疾病繼發(fā)真菌感染,在使用廣譜抗生素2 w以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng)),至少連續(xù)3次,如3次痰真菌培養(yǎng)陽性,菌種相同時(shí),結(jié)合病史,真菌感染診斷可以成立。一旦感染,治療棘手,預(yù)后差。因此,為減少真菌感染,在治療中應(yīng)合理使用抗生素,盡量根據(jù)病原學(xué)資料用藥。如已繼發(fā)肺部真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素,加強(qiáng)支持治療,并開始抗真菌治療。目前抗真菌藥物治療首選廣譜長效、在痰液中濃度高的藥物,如氟康唑。對(duì)嚴(yán)重肺部真菌感染者可考慮聯(lián)用2～3種作用機(jī)制不同的藥物以增加抗真菌活性。但由于多數(shù)抗真菌藥物不良反應(yīng)較多,因此在老年人群中使用受到很大限制,在使用過程中一般先口服后靜脈,宜小劑量開始,逐步達(dá)到治療劑量。有文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入治療對(duì)老年肺部真菌感染可能有效。老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病,積極控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素,提高機(jī)體局部和全身免疫能力對(duì)于治療肺真菌病至關(guān)重要。如糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況、抗貧血、糾正粒細(xì)胞減少、停用糖皮質(zhì)激素或減量、停用抗生素或改用針對(duì)病原菌的窄譜抗生素,尤其是杜絕濫用抗生素甚為重要。再加上營養(yǎng)不良,免疫功能及各器官功能的減退,明顯削弱了治療效果。應(yīng)注意全身狀況和器官功能的調(diào)查,防止或糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),全身狀況衰退,以及各器官(如心臟、肝臟、腎臟等)的功能衰竭。在營養(yǎng)支持方面,不要單純依靠飲食,應(yīng)注意腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充,如給予病人白蛋白或新鮮血漿及充足的維生素等,針對(duì)老年人免疫功能減退可給予免疫增強(qiáng)藥物。另外,老年人普遍的免疫功能低下給中醫(yī)中藥治療提供了很好的機(jī)會(huì)。中藥不僅具有抗真菌作用而且能改善免疫功能,如黃連、黃柏、大黃、大蒜等藥能有效抑制真菌孢子和菌絲的生長,黃芪膽堿、黨參皂甙、苦參堿有刺激內(nèi)皮系統(tǒng)增生,增加吞噬細(xì)胞活力,加速中性粒細(xì)胞功能恢復(fù)、縮短真菌清除時(shí)間的作用。因此,對(duì)老年肺部真菌感染應(yīng)正確地辨證施治,發(fā)揮中醫(yī)在扶正祛邪方面的優(yōu)勢,以取得良好的療效。

(收稿日期2009-11-02)