秦信貴

[摘要] 目的 探討如何對闌尾炎病例進(jìn)行綜合評估,選擇手術(shù)的最佳時機,降低術(shù)后并發(fā)癥。方法 選擇2005年6月至2009年6月間我院239例闌尾炎患者,對其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 46例保守治愈出院,其余病例經(jīng)手術(shù)治療后全部治愈出院,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.6%。結(jié)論 對闌尾炎病例進(jìn)行綜合評估,選手術(shù)時機至關(guān)重要,可顯著減少術(shù)中困難,降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 闌尾炎;綜合評估;并發(fā)癥

[中圖分類號] R574.61[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-204-02

1臨床資料

1.1一般資料

本組239例,男126例,女113例,平均年齡31.5歲。手術(shù)治療193例。在所有病例中:急性單純性闌尾炎43例,急性化膿性闌尾炎61例,壞疽穿孔性闌尾炎19例,闌尾周圍膿腫37例,擇期性闌尾炎79例。壞疽穿孔性闌尾炎中:伴局限性腹膜炎11例,并彌漫性腹膜炎8例。46例保守治療病例中:急性(單純性、化膿性)闌尾炎21例,闌尾周圍膿腫25例。從發(fā)病時間來看:急性闌尾炎(包括急性發(fā)作)182例:24 h以內(nèi)83例,2～7 d 49例,8～14 d 33例,15 d以上17例;擇期性闌尾炎57例。手術(shù)切口選擇:右下腹斜切口139例,右側(cè)腹直肌旁或腹直肌切口54例。手術(shù)方式選擇:單純闌尾切除術(shù)151例,闌尾切除加腹腔另戳口引流術(shù)36例,闌尾周圍膿腫引流加闌尾切除術(shù)3例,單純行闌尾周圍膿腫引流術(shù)3例。

1.2闌尾炎病例綜合評估及手術(shù)時機的選擇

擇期性闌尾炎均在入院后1～3 d之內(nèi)安排手術(shù)切除闌尾,急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎均在入院后2～4 h急診手術(shù)切除闌尾,壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4～6 h急診手術(shù)切除闌尾(加腹腔引流),對闌尾周圍伴膿腫病例在應(yīng)用抗生素1周后手術(shù),抗炎1周后仍有發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯等而在入院后8～14 d之內(nèi)者行膿腫引流手術(shù)。

2結(jié)果

239例患者全部達(dá)臨床治愈出院,手術(shù)患者中:急性化膿性闌尾炎切口感染1例,壞疽穿孔性闌尾炎切口感染2例,闌尾膿腫切口感染1例,全組無腹腔內(nèi)出血及殘余膿腫形成,無術(shù)后腸瘺、粘連性腸梗阻及闌尾殘株炎發(fā)生,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.6%。

3討論

闌尾炎是普外臨床最常見的疾病之一,也是基層醫(yī)院中最多的手術(shù)病例,由于其多發(fā)性和闌尾切除技術(shù)的相對簡單性,不少的外科醫(yī)生與患者對有關(guān)闌尾切除術(shù)的危險性及較高的并發(fā)癥未能引起足夠的重視,認(rèn)為闌尾炎是外科“小病”、闌尾切除術(shù)是外科“小手術(shù)”,上級醫(yī)生常會說“你們?nèi)プ霭伞钡鹊?從而導(dǎo)致有些患者在診斷或治療上的不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 闌尾炎最嚴(yán)重的后果是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,包括切口感染、腸粘連、糞瘺等,相當(dāng)一部分甚至是難以避免的[1]。筆者根據(jù)本院從2005年6月至2009年6月間治療的239例闌尾炎患者,對所有病例根據(jù)發(fā)病時間、發(fā)病類型等進(jìn)行仔細(xì)分析,采取有效的治療措施,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.6%,獲得較滿意的效果。為此,對闌尾炎病例進(jìn)行綜合評估及最佳手術(shù)時機的選擇,顯得尤為重要。

3.1病因的綜合評估

闌尾腔的梗阻是引起闌尾炎的主要要因素,闌尾位于腹腔內(nèi)右下腹部,是附屬于盲腸的一段細(xì)腸管,猶如一條小蚯蚓,它的末端為盲端,另一端開口于盲腸內(nèi),盲腸中的內(nèi)容物可經(jīng)此口進(jìn)入闌尾。如糞石、腸內(nèi)寄生蟲及其蟲卵或小兒易吞咽而不易消化的異物(如果核,小豆等)掉入闌尾內(nèi)可造成梗阻;闌尾因位置異常造成曲折、扭轉(zhuǎn)或外界壓迫也可造成梗阻;也可因細(xì)菌直接通過損傷闌尾的粘膜或由血液、淋巴液將細(xì)菌帶到闌尾發(fā)生感染,還可因精神,生活環(huán)境改變等原因,造成腸功能紊亂,闌尾肌肉神經(jīng)反射痙攣,血循環(huán)障礙引起炎癥[2]。

3.2癥狀的綜合評估

典型闌尾炎有腹痛,發(fā)熱,胃腸道癥狀及右下腹部壓痛和腹肌緊張四大癥狀。腹痛是最常見的癥狀,闌尾炎腹痛的特點是轉(zhuǎn)移性腹痛,即開始時在上腹部臍周圍痛,經(jīng)幾小時或半天左右腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹部。多呈持續(xù)性疼痛,可有陣發(fā)性加重?；純撼Ｇ彝葌?cè)躺,不敢直腰走路,嬰兒常以陣發(fā)哭鬧來表達(dá)腹痛,患兒常臥床不敢動或呻吟拒食。一般發(fā)病幾個小時后即可發(fā)熱,隨病情發(fā)展體溫上升到38度～39度甚至更高。多數(shù)患兒病初就有食欲不振,惡心嘔吐,有些患兒有便秘或腹瀉。右下腹部壓痛是闌尾炎可靠的體征。如果還有肌肉緊張,抵抗,那么診斷就更明確了。

3.3特殊病例的綜合評估

有些闌尾炎癥狀可以不典型,年幼者更多見,且因年幼兒不能配合檢查,易誤診。比如開始只表現(xiàn)為腹瀉常以為是腸炎。如同時有些咳嗽,咽部充血,容易診斷上呼吸道感染或扁桃腺炎。年幼兒抵抗力低下,闌尾炎容易穿孔造成腹膜炎。故凡小兒腹痛或哭鬧2～3小時以上,應(yīng)及時到醫(yī)院診治。小兒闌尾炎治療一般是早期手術(shù),切除闌尾。輕癥或早期癥狀不典型者,也必須在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下,用中西藥綜合保守治療。切不可自行服止痛藥或鎮(zhèn)靜藥以免掩蓋癥狀,耽誤診斷和治療[3]。

3.4治療方案的選擇

為了減少并發(fā)癥,既要有滿意的麻醉與優(yōu)秀的手術(shù)操作更要有完善的圍手術(shù)期處理,三者缺一不可。從重要性來講,完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要,因為圍手術(shù)期處理是從手術(shù)的整體來考慮,包含患者的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、特殊情況的處理、術(shù)后并發(fā)癥的防治等,有了這些才能確保手術(shù)的成功。否則,很可能出現(xiàn)“小手術(shù)”帶來“大麻煩”的結(jié)局。

急性闌尾炎入院后充分準(zhǔn)備4～6 h,是以“時間換空間”為策略的實施整體性原則的基本保障,具體準(zhǔn)備包括:首先選用足量有效的半日量抗生素快速靜脈輸入,使抗生素濃度在血漿及組織中迅速達(dá)到峰值;反復(fù)詢問病史、觀察腹痛變化,進(jìn)一步確定闌尾炎診斷;準(zhǔn)確估計病理分型,術(shù)中可按照術(shù)者所設(shè)計的步驟進(jìn)行操作,不至于顧此失彼;快速補液可糾正大多數(shù)患者已存在的水電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)代謝并稀釋細(xì)菌及毒素;胃腸準(zhǔn)備,不忘盡量使患者有排便的機會;并存疾病的檢查發(fā)現(xiàn)和處理;可能遇到情況的預(yù)準(zhǔn)備等等,以使患者與手術(shù)組人員均以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。對已形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫者原則是以保守治療為主,急于手術(shù),弊多利少,手術(shù)時機應(yīng)在3個月左右膿腫吸收消退后再擇期手術(shù);若出現(xiàn)持續(xù)或間歇發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯、膿腫擴大、無局限趨勢、甚至全身中毒癥狀等,應(yīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素1周左右,在入院8～14 d之內(nèi)行膿腫引流手術(shù),方便時亦應(yīng)同時切除闌尾[4]。

慢性闌尾炎,無急性發(fā)作者較為少見,臨床上多為急性闌尾炎治愈后的擇期切除,我們稱為擇期性闌尾炎。對急性闌尾炎在準(zhǔn)備階段如果腹痛已明顯減輕或消失,且患者不同意手術(shù)治療或猶豫不定者,完全應(yīng)該擇期處理。發(fā)生闌尾術(shù)后并發(fā)癥的因素很多,現(xiàn)在的闌尾炎患者就診普遍較晚,院前延遲是影響闌尾的病理分型和并發(fā)癥的主要原因。

總之,不同的闌尾炎患者,其圍手術(shù)期的處理不盡相同,各個患者,有自己的具體病情,臨床闌尾的這一特點尤為突出,常說“一個闌尾是一個樣”。我們強調(diào)對闌尾炎病例進(jìn)行綜合評估,重視決策闌尾炎的手術(shù)時機,以期更加完善闌尾炎的圍手術(shù)期管理、降低術(shù)后并發(fā)癥,減輕病人痛苦。

參考文獻(xiàn):

[1]林宏明.防治闌尾炎切口感染的臨床體會[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(10):1231～1232.

[2]蔡元坤.闌尾炎延遲手術(shù)與其病理分型及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[J].中國胃腸外科雜志,2000,3(3):166～168.

[3]曹衛(wèi)紅.腸道部分缺血再灌注損傷誘發(fā)多器官功能障礙的實驗研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(10):3～5.

[4]李長輝,師陽.急性化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染的防治體會[J].中國醫(yī)療前沿,2009,14(5):34～35.

(收稿日期2009-10-26)