孫海英 張紅偉

[摘要] 目的 分析護理記錄單書寫中存在的問題,查找原因,規(guī)范護理記錄單的書寫,促進護理記錄規(guī)范化在臨床護理工作中的落實。方法 分析2008年住院病人護理記錄缺陷的相關(guān)因素。結(jié)果 護理記錄缺陷主要為:記錄不及時,記錄不準確,護理病歷記錄不能體現(xiàn)護理程序等。結(jié)論 重視護理記錄的規(guī)范化,是護理管理工作中應(yīng)當重視的問題。

[關(guān)鍵詞] 外科;護理記錄;對策

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-148-02

作為醫(yī)療活動資料組成部分之一的護理記錄,是真實經(jīng)過的記載、傳達信息的工具、護理數(shù)據(jù)的來源,要求做到準確性、真實性、及時性和規(guī)范性[1]?！夺t(yī)療事故處理條例》的出臺,給護理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容。而一般護理記錄和危重患者護理記錄則是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄,都是屬于病人有權(quán)復印和復制的資料,是法律的重要依據(jù)[2]。護理記錄是衡量醫(yī)院管理水平和護理質(zhì)量的重要依據(jù),也是發(fā)生醫(yī)療糾紛后家屬要求查閱的客觀資料之一。因此,護理記錄的書寫尤為重要。但由于護理人員水平參差不齊、對護理記錄書寫規(guī)范的掌握存在不同程度的差異,加上醫(yī)、護、患之間缺乏有效的溝通等原因,導致護理記錄中存在一些問題。針對這些問題,進行了認真的分析,并提出了相應(yīng)的對策,現(xiàn)綜述如下。

1材料與方法

選取我院外科2008年1月-2008年12月出院的病歷,從中隨機抽樣432份,按護理病歷書寫質(zhì)量要求,對護理記錄單逐一進行檢查分析。

2結(jié)果

本調(diào)查共檢查外科護理記錄單432份,其中危重患者護理記錄單125份,護理記錄中存在書寫缺陷總計118處,其中醫(yī)護記錄不一致11例占9.32%(11/118),內(nèi)容缺乏連續(xù)性20例占16.95%(20/118),病情記錄未能體現(xiàn)護理行為24例占20.34%(11/118),記錄簡單、不準確20例占16.95%(20/118),字跡不清晰,涂改現(xiàn)象13例占11.01%(13/118),未使用醫(yī)學術(shù)語30例占25.42%(30/118)。

3討論

3.1外科護理中存在的問題

3.1.1 醫(yī)護記錄不一致:此次檢查中發(fā)現(xiàn)有11例記錄不一致,因醫(yī)護之間缺乏溝通,導致護理記錄與醫(yī)療記錄中不一致,患者病情變化、用藥、搶救時間以及開具醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致。

3.1.2 護理記錄不及時,內(nèi)容缺乏連續(xù)性:執(zhí)行臨時醫(yī)囑護理記錄不及時,如青霉素皮試結(jié)果及臨時靜脈輸液執(zhí)行的時間填寫及簽名不及時。搶救病人時,護士忙于搶救,顧不上填寫護理記錄單,患者發(fā)生病情變化時未及時書寫護理記錄,待病情進一步惡化時再書寫回憶性的記錄;或因工作繁忙未能及時書寫護理記錄,以至于出現(xiàn)補記、漏記現(xiàn)象。一位肺心病病人的吸氧流量未及時記錄,病人病情惡化時護士忙于搶救,護理記錄單未來得及整理,家屬看到后肯定性地認為是因為吸入高濃度氧氣所致,產(chǎn)生了護患矛盾。搶救時病情變化、吸痰等護理措施記錄不及時也有發(fā)生。

3.1.3 護理記錄不全,未能體現(xiàn)護理行為:護理記錄的重要性體現(xiàn)在它真實地記錄了醫(yī)療護理的全過程。部分護士隨時記錄的意識不強,臨時性護理記錄不全,部分護士只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄,對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記,往往還有一些護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點,多數(shù)護理記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,造成與醫(yī)療記錄內(nèi)容重復,而實施護理措施后的效果評價以及觀察到的病情變化在護理記錄中未得到體現(xiàn),護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。

3.1.4 其他因素:其中還有一些醫(yī)護記錄簡單、不準確、字跡潦草,未能使用專業(yè)術(shù)語等現(xiàn)象。由于護理人員缺編,工作量大,每天疲于做各種治療,普遍存在記錄力求簡單“少寫為妙”的思想[3],護理書寫要求關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。

3.2外科護理中存在問題的對策

3.2.1 增強護理人員法律意識:加強護士的法律知識學習,幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關(guān)系,使護士真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義,樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后,一切護理記錄應(yīng)遵守“寫我所做,做我所寫,記錄做過的”[4]的原則。

3.2.2 重視專業(yè)理論及語言基本功的學習:護理部及各科室不定期組織護理人員學習護理“三基”理論及護理文件書寫規(guī)范,科室還對本科室常見病、危重病及特殊病種進行專題講座,個人利用業(yè)余時間學習語言基本知識。并將書寫認真,記錄及時、全面,符合規(guī)范要求的護理記錄單作為范例,進行展覽、講評,達到相互交流,共同提高的目的[5]。

3.2.3 重視護理人力資源合理配置:護理記錄書寫類別和數(shù)量增多,而現(xiàn)有護士缺編,直接影響書寫記錄的時效和質(zhì)量,加之護士繼續(xù)教育機會少,故對護士素質(zhì)的提高也相應(yīng)受阻。因此,要提高護理書寫質(zhì)量,除在形式上或內(nèi)容上改進外,還應(yīng)重視護士缺編造成的負效應(yīng)。相對固定責任護士,保證責任護士與自己所管患者連續(xù)接觸,以全面系統(tǒng)地收集患者的資料,總結(jié)性地記錄護理記錄。

參考文獻:

[1]程緒容.護理記錄存在的問題分析及對策[ J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007. 23(2): 273-274.

[2]國務(wù)院.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:3.

[3] 閆桂環(huán).從護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患[J].護理研究,2003,17(7):800-801.

[4]紀文英,鄭愛英,黃澤泓,等.建立質(zhì)量管理體系主動預(yù)防醫(yī)療糾紛[J].中華護理雜志,2004,39(12):920-921.

[5]劉燕.實施護理記錄的體會[J].齊魯護理雜志,2005,11(2):179.(收稿日期2009-11-13)