鄧蓉林

[關鍵詞] 護理文件;護理措施;質量控制

[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-137-01

護理病歷如果存在記錄不及時、不具體、涂改或醫(yī)護記錄不一致,一旦引起糾紛,將會對醫(yī)院舉證十分不利。只有規(guī)范護理病歷書寫,才能證明護士依法行使其護理權,才能為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。筆者對我院2007-2008年隨機抽查的360份護理病歷進行分析,就其存在的問題歸納,總結如下:

1存在的問題及分析

見表1。

表1.1涂改占23.5%,《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定嚴禁涂改偽造病歷資料。有的護理人員寫錯字或記錄有出入時,為了保持記錄的整潔,就用刀片、藥水、膠布除去原有字跡或重新整頁抄寫,給病人留下的印象是企圖偽造隱藏信息資料,一旦引起糾紛,在舉證的可信度上大大降低。

1.2護理記錄一致性差

1.2.1 醫(yī)護記錄一致性差占10%,醫(yī)護記錄的不一致主要是醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生,主要表現(xiàn)在同一時間病情記錄不相符。如在同一時間內護士記錄病人意識清楚、雙瞳孔對光反應遲鈍,而醫(yī)生記錄意識模糊、雙瞳孔對光反應消失。

1.2.2 護理查體與記錄時間不一致占9.6%,由于受交接班制度的限制,護士必須提前為病人查體,測生命體征,而后進行記錄。如夜班護士通常在7:00左右為MECT病人測量生命體征,而在體溫單上卻劃8:00的生命體征。

1.2.3 醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致占1.6%,醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的指令,是護士對病人實施醫(yī)療措施的法律依據(jù),有的在搶救病人時,醫(yī)生疏忽將時間開錯,而護士又忽視了醫(yī)囑開具的具體時間導致與事實不相符。1.3護理記錄連續(xù)性差,前后不能呼應

存在記錄不連續(xù)、前后不能呼應的情況占11.5%。例如:6:00患者訴腹瀉,醫(yī)囑給予止瀉劑,但白班病情記錄中卻未描述腹瀉緩解情況。

1.4護理記錄重點不突出

如伴有慢性支氣管炎患者給予低流量吸氧,只記錄措施,而無病情觀察及效果評價。有些只有治療、用藥等流水帳,把醫(yī)囑內容全部轉抄到護理記錄中,而給予病人的護理內容記錄較少,一些疾病相應的觀察指標漏記。

1.5護理記錄中夾雜著護士的主觀想象

占1.3%,護士記錄的是客觀資料,即護士為病人所做的、看到的、聽到的、而不是主觀判斷和評估。例如:護理記錄中描述:患者出現(xiàn)藥物副反應,已告知醫(yī)生處理。護士所描述似的藥物副反應是主觀判斷。

1.6護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護、因需施護

檢查中發(fā)現(xiàn)護理記錄中出現(xiàn)相同?？频淖o理記錄大致相同,體現(xiàn)了因病施護,沒有體現(xiàn)因人施護、因需施護。記錄中往往只注意疾病本身和病人表面征象,忽略記錄病人對疾病的認識及內心體驗。護士如何為病人解決問題及病人的知情告知權也未在護理記錄中體現(xiàn)。

1.7入院介紹、出院指導不具體,不全面

占1.18%,內容簡單,千篇一律。沒有交待復查的具體時間,鍛煉的方法,以及飲食的宜忌等。

1.8護理病歷完成不及時,漏記錄

占7.8%,不少護理病歷存在著回顧性記錄,缺乏指導性和時效性。

2解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質

一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者,必須加強對護理人員業(yè)務素質的培養(yǎng),鼓勵護士參加高護自考及繼續(xù)醫(yī)學教育,在實踐中不斷總結、摸索經驗,從而提高護理病歷書寫水平。

3小結

護理病歷是反應護理工作質量必不可少的文字記錄,是臨床、護理、教學和科研的主要資料,它是由負責護士對自己所分管患者按照護理程序步驟實施護理全過程的記載,護理病歷的好壞,從一個側面反應了護理質量的高低。根據(jù)《規(guī)范》要求,護理病歷的書寫應及時、準確、真實、標準。護理人員應從法律角度提高對護理病歷的重視,充分認識護理病歷在舉證倒置中扮演的證據(jù)意識,按照護理病歷標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的原則進行書寫,不斷進行學習及培訓,使護理病歷書寫走向成熟。

參考文獻:

[1] 蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實用護理雜志,2002,18(1):71-72.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編.北京:中國法制出版社,2001:1.

(收稿日期2009-11-04)