郭 毅 汪 穎 李勁松

[摘要] 目的 探討老年人胸部創(chuàng)傷后肺部真菌感染發(fā)生的臨床易感因素及治療。方法 回顧性分析2004年7月一2009年7月間83例60歲以上胸部閉合性損傷傷員,繼發(fā)肺部真菌感染的臨床資料。結(jié)果 共分離出病原菌101株,其中真菌36株以白色念珠菌為主(66.67%)。結(jié)論 老年人胸部創(chuàng)傷后更易繼發(fā)肺部真菌感染(43.37%),且以白色念珠菌為主,患者的年齡、傷前并存疾病、營養(yǎng)狀況、損傷程度、救治方式、抗生素使用及住院時(shí)間的長短與真菌感染的發(fā)生有密切的關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 老年人;胸部損傷;真菌感染;易感因素

[中圖分類號(hào)] R354.8+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-081-03

1臨床資料

1.1一般資料本組60歲以上胸部閉合性損傷傷員83例,其中男72例,女11例;年齡60- 92歲,平均68.6歲,其中70歲以下52例,≥70歲31例。出現(xiàn)肺部真菌感染36例,出現(xiàn)真菌感染最短5天,最長15天,平均11天。傷情分類均為胸部閉合傷。肋骨骨折73例(88. 62%),發(fā)生血?dú)庑?3例(63.85%),肺挫傷66例( 79. 51%),同時(shí)合并其他部位傷52例(62.65% ) 本組ISS創(chuàng)傷評(píng)分≥16分<25分71例,ISS創(chuàng)傷評(píng)分≥25分12例。傷前已有并存疾病者58例(69.87%),其中呼吸系統(tǒng)疾病31例(37. 34% ),糖尿病22例(26. 50%),心血管疾病12例(14. 45%),消化系統(tǒng)疾病3例(3.61%),有兩種以上者11例(13. 25%)。治療胸腔穿刺、閉式引流51例次(61.44% );肋骨牽引術(shù)17例次(20.48% );呼吸機(jī)治療21例次(25.30% );其中氣管插管16例次(76.19%),氣管切開5例次(23.08%);手術(shù)治療23例次(27.71% )。

1.2抗生素應(yīng)用情況使用率及種類見表1。使用最多的抗菌藥是頭孢地嗪鈉、頭孢替安、頭孢噻肟鈉、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲消唑等,抗生素均使用常規(guī)用藥劑量。使用時(shí)間7—26天,平均18.51天。

1.3本組住院時(shí)間>2周的有62例(74.69%),1-2周的有18例(21.68%),<1周的3例(3.61%)。

1.4分別采集傷者入院當(dāng)天以及傷后7、15、21天的咽拭子、痰液送檢培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2結(jié) 果

2.1本組患者呼吸道標(biāo)本真菌培養(yǎng)共分離獲得36株;其中入院當(dāng)天3株(4.76%)、第7天8株(12.69%)、第15天21株(33.33%)、21天31株(49.20%)。真菌類型:見表2。

2.2本組治愈51例(61.44%),好轉(zhuǎn)19例(22.89%);死亡11例(13. 25%),其中8例(72.72%)死于包括真菌在內(nèi)的嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭;3例(27.27%)死于重度體克、重度顱腦外傷。

3討論

近年來真菌感染在醫(yī)院感染中越來越多見,其發(fā)病率逐漸增加,占院內(nèi)感染的10%- 15%[1]。肺部是真菌感染的好發(fā)部位,占所有深部真菌感染的50%以上【2】。本組肺部真菌感染36例(43.37%),感染仍以白色念珠菌屬為主,占66.66% ,非白色念珠菌感染占21.3%,這與國內(nèi)的報(bào)道相一致[3]。

3.1主要易感因素

3.1.1 年齡因素有研究表明,年齡≥70歲多是真菌感染的危險(xiǎn)因素【4】。本組資料顯示,發(fā)生肺部真菌感染36例(75.90%)均為大于65歲的患者,其中≥70歲患者占感染人群的80.56%,與文獻(xiàn)相同。老年人由于生理防御功能哀退,各器官功能逐漸哀退,其生理及病理上的原因更易合并感染;又因其合并胸部損傷造成的肺部相關(guān)感染,故老年患者是肺真菌感染的高危人群。

3.1.2 基礎(chǔ)疾病因素 老年創(chuàng)傷患者傷前常有重要的臟器功能不足或疾病[5]本組患者傷前均合并有基礎(chǔ)病,其中主要是呼吸系疾(37. 34% ),其次為糖尿病(26. 50%)。長期的肺部疾患破壞了呼吸系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)和功能,真菌易于定植引發(fā)感染[6];而長期糖尿病易造成多器官功能障礙,并破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,亦是導(dǎo)致真菌感染的重要原因[7]。其中糖尿病患者機(jī)體蛋白質(zhì)分解加快,使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體等生成減少,導(dǎo)致機(jī)體免疫機(jī)能低下[8]。故合并糖尿病的患者真菌感染的危險(xiǎn)性也遠(yuǎn)高于合并其他肺外基礎(chǔ)疾病者。

3.1.3創(chuàng)傷程度因素本組胸部創(chuàng)傷肋骨骨折73例(88. 62%),發(fā)生血?dú)庑?3例(63.85%),肺挫傷66例( 79. 51%),同時(shí)合并其他部位傷52例(62.65% )。傷后常使原存疾病加重和引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,形成創(chuàng)傷、原有疾病和傷后并發(fā)癥三者的疊加效應(yīng),使傷情加重病情復(fù)雜化,增加了診斷、治療的難度以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)并影響預(yù)后。而呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)慢性病的存在是老年人傷后死亡的重要因素。特別肺挫傷及傷前有呼吸道疾病或糖尿病者傷后肺部感染發(fā)生率更高。本組肺部感染率達(dá)64.7%,對(duì)常見菌感染增加的積極治療,無異給真菌的感染擴(kuò)散創(chuàng)造了條件。其中8例死亡,占本組死亡人數(shù)的72.725%。感染多發(fā)生于傷后5-10天。

3.1.4 創(chuàng)傷救治因素首先,各類介入性手術(shù)治療方式,特別是胸腔閉式引流、氣管切開、氣管插管、尿管等留置物的長期存留,為真菌的感染創(chuàng)造了生存、繁殖的空間和機(jī)會(huì);其次,長期大量使用抗生素后,特別是三代頭抱菌素及氟哇諾酮類抗菌藥物,由于抗菌譜廣,抗菌藥物耐酶力強(qiáng),有益菌群被強(qiáng)力抑制或殺滅,致使體內(nèi)菌群失調(diào),使得耐藥菌大量繁殖,是造成肺部真菌感染的一個(gè)主要原因[9]。繼發(fā)肺部真菌感染,常會(huì)導(dǎo)致多部位、多菌種混合感染,尤其是G一桿菌的感染。有學(xué)者[10]用抗生素與細(xì)菌、真菌相互作用進(jìn)行體外試驗(yàn),結(jié)果表明:三者關(guān)系主要在于細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性 ,敏感菌株被抗生素殺死或抑制,則真菌就大量繁殖。條件致病菌進(jìn)入機(jī)體有關(guān)部位后能否致病,則與進(jìn)入的菌量呈正相關(guān)。本組患者使用2種以上抗生素占71.08%。其他,在治療肺挫傷時(shí)大劑量皮質(zhì)激素的給予,長期應(yīng)用含皮質(zhì)激素的霧化吸入治療等,可誘發(fā)和加重真菌感染。多種廣譜抗菌藥物的使用、不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療操作已成為發(fā)生醫(yī)院內(nèi)真菌感染的重要因素之一[10]。

3.1.5營養(yǎng)因素 由于創(chuàng)傷重、消耗大,易出現(xiàn)營養(yǎng)差、低蛋自血癥、兔疫力低下,或合并糖尿病而易出現(xiàn)真菌感染。本組78%患者有低蛋白血癥,僅次于長期應(yīng)用廣普抗生素者,提示低蛋白血癥也是一個(gè)重要誘因。

總之,嚴(yán)重創(chuàng)傷以后,機(jī)體免疫力普遍低下,加上長期使用廣譜抗生素,使體內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡遭到破壞,且大都進(jìn)行了侵襲性操作(如胸腔閉式引流、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿等),有的還使用了較長時(shí)間的機(jī)械通氣、激素治療等。另外老年胸部損傷患者病情錯(cuò)綜多變,真菌感染的臨床表現(xiàn)常不典型,在積極治療原發(fā)病時(shí),不合理地應(yīng)用抗生素難以避免,使真菌感染有機(jī)可乘,加上真菌檢測結(jié)果的假陰性率較高,更加誤導(dǎo)了抗生素的應(yīng)用,這已成為危重病病人繼發(fā)真菌感染的不容忽視的一大特點(diǎn)。

3.2診 斷

真菌感染多為內(nèi)源性感染,因此,宿主的免疫功能水平對(duì)其有決定性影響。目前肺部真菌感染還沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,故認(rèn)識(shí)肺部真菌感染的易感危險(xiǎn)因素對(duì)其防治有重要意義。本組感染病例也顯示了這一特性:年齡大、創(chuàng)傷重、基礎(chǔ)疾病或重/和多、有創(chuàng)治療及留置物多、療程長、不規(guī)范應(yīng)長期使用廣譜抗生素、激素等均易誘發(fā)肺部真菌感染。

肺部真菌感染的臨床癥狀隱匿而缺乏特異性,胸部x線表現(xiàn)更現(xiàn)多樣性,大多無特異性,早期常被原發(fā)病和并存的疾病癥狀所掩蓋,特別合并有肺部損傷時(shí)不易明確。通?？砂橛蟹尾繉?shí)變體征。這些與肺部損傷及原基礎(chǔ)疾病及肺炎等難以鑒別不能作為診斷依據(jù)。某此特異性的早期診斷項(xiàng)目一般醫(yī)院尚未開展[11],痰、氣管吸出物檢查結(jié)果表明定植,并不能確定為真菌感染,有時(shí)不能排除污染;錢小順等[12]認(rèn)為:①血或組織學(xué)檢查一次陽性可確診;②痰或支氣管肺泡灌洗(BALF)中找到真菌菌絲和孢子,或痰和BALF培養(yǎng)出同一菌種3次以上陽性,結(jié)合以下可診斷肺部真菌感染;即除基礎(chǔ)病表現(xiàn)外,近期有呼吸道感染加重的表現(xiàn),或胸片或CT有滲出性改變、有導(dǎo)致真菌感染的誘因。當(dāng)然組織標(biāo)本證實(shí)真菌成分的存在是肺部真菌感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.3治 療

真菌感染往往造成嚴(yán)重的后果甚至死亡。所以對(duì)胸部損傷者繼發(fā)肺部真菌感染應(yīng)引起重視。對(duì)危重患者應(yīng)適時(shí)做好細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn),以防菌群失調(diào)的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)重視肺部真菌感染的預(yù)防,在積極治療肺部損傷及基礎(chǔ)疾病的同時(shí),提高機(jī)體局部和全身免疫能力,如糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況、抗貧血、停用糖皮質(zhì)激素或減量、停用抗生素或改用針對(duì)病原菌的窄譜抗生素以及加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒。

最好根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗真菌藥物,一般首選氟康唑,其抗菌譜廣,毒性低,半衰期長,在主要器官、組織、體液中具有較好滲透能力,副作用小,是針對(duì)深部白色念珠菌感染的首選藥物【13】,本組資料藥敏顯示氟康唑的藥敏度為91.67%。但對(duì)嚴(yán)重的真菌感染病例,特別是真菌全身感染者仍應(yīng)首選二性霉素B治療。二性霉素B是最廣譜的抗真菌藥物,對(duì)隱球菌、念珠菌和曲菌的代謝有特異性的抑制作用,具有很強(qiáng)的殺菌能力,但該藥對(duì)腎毒性大,易引起腎功能衰竭。

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(收稿日期2009-10-28)