高 強(qiáng) 邵慧君

[關(guān)鍵詞] 腦室出血;微創(chuàng);尿激酶;腰穿

[中圖分類號(hào)] R722.15+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-094-01

我院近8年來采用腦室外引流加尿激酶灌注,同時(shí)行腰穿放液的方法治療32例腦室出血病人,效果滿意,報(bào)告如下:

1臨床資料

1.1一般資料

男21例,女11例,年齡8-77歲,平均56歲。原發(fā)性腦室出血10例,繼發(fā)性腦室出血22例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短2h,最長3d,平均9h。

1.2臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀多為頭痛、頭暈、嘔吐。意識(shí)清醒5例,朦朧8例,昏迷19例,其中1例高齡病人發(fā)病后迅速達(dá)深昏迷狀態(tài)。CT掃描示單側(cè)腦室出血5例,雙側(cè)腦室出血7例,雙側(cè)腦室出血合并三腦出血7例,全腦室出血13例(其中3例腦內(nèi)血腫合并腦室出血者有明顯中線移位),合并急性腦積水者6例。

1.3治療方法和治療結(jié)果

單側(cè)腦室出血僅行健側(cè)腦室外引流,其他病人均行雙側(cè)腦室外引流,中線移位明顯的3例病人同時(shí)行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。術(shù)后8h均行尿激酶溶液沖洗(尿激酶2萬U+生理鹽水3ml),并夾閉引流管2h,打開引流管前行腰穿放液,放至原腦壓的2/3。當(dāng)腦脊液變淡或顱內(nèi)壓正常,特別是經(jīng)CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已消失即可拔管,平均拔管時(shí)間6d。本組32例在術(shù)后2-7d內(nèi)復(fù)查CT見腦室內(nèi)積血完全消失或基本消失,腦室系統(tǒng)均無擴(kuò)張,顱內(nèi)感染1例,再出血2例,死亡5例。

2討論

腦室出血是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率和死亡率都很高的腦血管疾病,約占出血疾病的22%,其死亡率達(dá)32.6%-56.7%,尤其兩個(gè)以上腦室內(nèi)積血者,單純內(nèi)科治療或者單純腦室外引流治療其死亡率都很高,為60%-100%。死亡原因多為腦血管痙攣及急性腦積水。腦血管痙攣是指一種長期的在某些時(shí)候還非常嚴(yán)重,但最終可以被遞輕的腦動(dòng)脈狹窄,常發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室出血數(shù)天后,血管痙攣可以呈局灶分布,也可以呈彌散分布,可影響到硬膜內(nèi)的動(dòng)脈及腦底部的主要大血管,而腦室內(nèi)血腫可以通過腦脊液循環(huán)至蛛網(wǎng)膜下腔,通過諸多相互作用的細(xì)胞內(nèi)外的復(fù)雜機(jī)制構(gòu)成了血管痙攣的發(fā)病基礎(chǔ)。因此,盡早清除腦室內(nèi)血腫可以有效地減少腦血管痙攣發(fā)生的幾率及其嚴(yán)重程度。腦室出血后阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓增高,尤其以第Ⅲ、Ⅳ腦室積血鑄型和腦室擴(kuò)大使得腦干嚴(yán)重結(jié)構(gòu)等受壓破壞[1]。因此,及時(shí)明確診斷,早期清楚腦室內(nèi)積血,保持腦脊液循環(huán)通暢,減少因出血造成的一系列繼發(fā)性損害是治療本病的關(guān)鍵。曾有人試行腦室開放性手術(shù),但致殘率及死亡率均極高,而腦室外引流并以尿激酶灌注輔以腰穿放液以微創(chuàng)的方式能迅速清除中腦導(dǎo)水管以上的腦室內(nèi)積血,并間接引流腦室外血腫,降低顱內(nèi)壓,解除急性腦積水對(duì)腦室周圍腦干、下丘腦等組織的壓迫,恢復(fù)全腦血流量及中線結(jié)構(gòu)血液供應(yīng),阻止病情惡化,促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。腦室外引流對(duì)各類腦室出血均實(shí)用,尤其是Ⅱ級(jí)病人效果最好,對(duì)急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室出血更為適用。腦室出血發(fā)病6-7h后血腫周圍腦組織發(fā)生壞死、水腫等病理改變,且往往伴有腦脊液循環(huán)受阻,因此,手術(shù)最好在7h內(nèi)實(shí)行。

早期用尿激酶灌注腦室,可以加快積血的溶解引流。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外源性非特異纖維酶的抑制物,因而尿激酶不僅能溶解血塊,而且可抑制新血腫的形成。具有無控原性、副作用小、可反復(fù)使用、價(jià)格便宜、半衰期長等特點(diǎn)。尿激酶沖洗腦室,可促進(jìn)血腫溶解排出。但本組病例中有2例再出血,可能與尿激酶的纖溶作用有關(guān),因?yàn)槔w維蛋白溶解不可能既溶解血腫又同時(shí)保護(hù)纖維蛋白,應(yīng)引起注意。

早期腰穿釋放腦脊液,可以促進(jìn)腦脊液循環(huán),不要因?yàn)橛辛四X室外引流和尿激酶灌注,就等待第Ⅲ腦室、導(dǎo)水管、第Ⅳ腦室的積血溶解消散,因?yàn)樯鲜霾课华M小細(xì)長,腦脊液循環(huán)阻滯時(shí),向上不易引流。腰穿過程中常發(fā)現(xiàn):首次穿刺蛛網(wǎng)膜下腔積水少,有時(shí)滴出數(shù)滴后不再滴出,證實(shí)腦脊液循環(huán)已停止,可以用生理鹽水反復(fù)沖洗,促使積血松動(dòng)下排。再次腰穿時(shí)見積血增多,呈暗紅色,提示積血已溶解下排。

治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問題:①鉆顱及置管的位置一般可于含血量少的一側(cè)或健側(cè),穿刺成功后不應(yīng)過多釋放腦脊液,否則側(cè)腦室體積將發(fā)生變化,影響對(duì)側(cè)側(cè)腦室穿刺的準(zhǔn)確性;②保持引流管距離腦室水平上10cm左右,過低易造成過度引流,致使腦室內(nèi)再出血,甚至橋靜脈斷裂發(fā)生硬膜下血腫(老年患者易發(fā)生);③拔管時(shí)機(jī),一般當(dāng)腦脊液變淺或顱內(nèi)壓正常,特別是經(jīng)CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫基本消失即可拔管,盡早拔引流管可預(yù)防感染;④腰穿時(shí)應(yīng)夾閉引流管以防腦脊液逆流造成感染。放液應(yīng)緩慢,以防過快誘發(fā)腦疝,顱內(nèi)壓以降至原來的2/3為佳;⑤常規(guī)使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣,鎂劑的補(bǔ)充液可降低腦梗死的危險(xiǎn)[2]。

參考文獻(xiàn):

[1] 王振宇,黃光富,唐健等.腦室出血82例臨床治療分析[J].

[2] 張海欣,顧俊琴,顏世軍等.硫酸鎂防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血和再出血[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,2005,13(4):282-285.

(收稿日期2009-11-18)