李 衛(wèi) 李 鋒 楊瑞金

【摘要】目的 探討持續(xù)腰大池閉式引流術(shù)早期治療外傷性腦脊液漏的臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月至2009年6月經(jīng)持續(xù)腰大池閉式引流治療的89例外傷性腦脊液漏患者的臨床資料。結(jié)果 82例(92.13% )患者腦脊液漏完全治愈,平均帶管時(shí)間為9天,無嚴(yán)重并發(fā)癥;2例(2.25% )合并感染經(jīng)鞘內(nèi)注藥治愈; 4例(4.49% )因堵管重新置管; 1例(1.12% )因復(fù)發(fā)行手術(shù)修補(bǔ)。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)腰大池閉式引流術(shù)治療外傷性腦脊液漏是一種簡便、安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腰大池引流;外傷性腦脊液漏;療效

[中圖分類號] R651.1+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-065-02

外傷性腦脊液漏是指腦外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出,是顱腦創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。其主要危害是易導(dǎo)致顱內(nèi)感染, 如果處理不當(dāng)可能會嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。我科自2008年1月至2009年6月收治的89例外傷性腦脊液漏患者行腰大池持續(xù)閉式引流術(shù)治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 我科2008年1月至2009年6月收治89例外傷史均明確的腦脊液漏患者。其中男56例,女33例,年齡19-60歲,平均40.5歲,均為清醒能配合的患者。腦脊液漏出現(xiàn)時(shí)間:傷后/術(shù)后立刻出現(xiàn)腦脊液漏62例, 2-7 天后出現(xiàn)27例,所漏出的液體經(jīng)糖測定為腦脊液。其中腦脊液鼻漏48例,耳漏32例,鼻漏、耳漏同時(shí)存在者9例。

1.2治療方法 使用一次性硬膜外穿刺包,患者側(cè)臥位,取L3-4或L4-5間隙進(jìn)針,常規(guī)消毒鋪巾,用18號腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔,向患者頭端置入硬膜外麻醉用導(dǎo)管,深度約3-5 cm。并將引流瓶縫合一針固定于背部皮膚上。導(dǎo)管接無菌引流瓶,引流管高度平腋中線水平或根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)高度,然后連接好引流瓶。引流量可控制在100-300 mL/d。

1.3觀察記錄 觀察腦脊液滲漏情況,治療有效者滲漏明顯減少或停止。每日記錄引流量、顏色、性狀、引流是否通暢,引流不暢者應(yīng)及時(shí)調(diào)整。每天更換引流瓶1次,每日留取腦脊液化驗(yàn),如細(xì)胞數(shù)增高,生化檢查異常,高度懷疑顱內(nèi)感染。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果行鞘內(nèi)注射抗菌素治療。一般保留置管1-2周,每日穿刺部位換藥減少感染機(jī)會。持續(xù)引流至無腦脊液漏1周,夾管24小時(shí)仍無腦脊液漏者,才可拔除引流,并縫合背部穿刺創(chuàng)口。對于合并顱內(nèi)感染的腦脊液漏者,應(yīng)待腦脊液檢查,有核細(xì)胞2次以上正常時(shí),才能拔管。

2結(jié)果

82例(92.13% )患者腦脊液漏完全治愈,平均帶管時(shí)間為9天,無嚴(yán)重并發(fā)癥;2例(2.25% )合并感染經(jīng)鞘內(nèi)注藥治愈; 4例(4.49% )因堵管重新置管; 1例(1.12% )因復(fù)發(fā)行手術(shù)修補(bǔ)。全部病例無明顯因引流術(shù)造成的無張力性氣顱及交通性腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生。所有病例隨訪3-6個(gè)月,無腦脊液漏復(fù)發(fā)。

3討論

外傷性腦脊液漏最常發(fā)生于顱底骨折的患者,多為腦脊液鼻漏或耳漏。大多數(shù)患者經(jīng)嚴(yán)格的保守治療在1周內(nèi)痊愈,而持續(xù)性腦脊液漏則大大地增加了顱內(nèi)感染及手術(shù)修補(bǔ)的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們采用腰穿持續(xù)閉式引流早期治療外傷性腦脊液漏,療效顯著,與傳統(tǒng)的間斷腰穿及腦室外引流相比,腰大池置管持續(xù)外引流是治療外傷性腦脊液漏可靠、有效的方法,其優(yōu)點(diǎn)為: ①創(chuàng)傷小、操作簡單。減少了多次腰穿導(dǎo)致硬脊膜撕裂或局部感染的機(jī)會,也避免了腦室穿刺導(dǎo)致腦深部感染或出血的可能性。②能持續(xù)均勻地放出腦脊液,有效分流腦脊液,顯著而恒定地降低顱內(nèi)壓,并能持續(xù)保持漏口干燥,促使漏口張力下降,促使組織間相互貼附及肉芽組織生長,在漏口周圍形成有利于其愈合的環(huán)境。③可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的壓力變化及性狀,并隨時(shí)根據(jù)病情變化作腦脊液化驗(yàn)檢查。④對于顱內(nèi)感染患者或有血性腦脊液的患者,持續(xù)引流可起沖洗作用,有利于感染的控制,減少對腦組織的刺激。而且可方便鞘內(nèi)注射抗生素,有利于感染的預(yù)防和控制。⑤帶管時(shí)間較長,可留置15-30 d[2],減少腰穿次數(shù),減少因反復(fù)腰穿造成的損傷和痛苦。⑥可通過引流管反復(fù)鞘內(nèi)使用抗生素,更有利于顱內(nèi)感染的控制。

作為一種有創(chuàng)性的治療方法,腰大池持續(xù)外引流時(shí)需注意幾個(gè)問題: ①有繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。在治療的過程中如置管時(shí)、抽取腦脊液化驗(yàn)時(shí)、穿刺處皮膚創(chuàng)口的護(hù)理時(shí)或更換引流瓶時(shí)等都應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。引流瓶應(yīng)24 小時(shí)更換一次,在更換進(jìn)程中臨時(shí)夾閉引流管防止空氣倒吸。②主要不良反應(yīng)為過度引流引起的低顱壓、顱內(nèi)出血及氣顱等,臨床可通過輸液器開關(guān)及調(diào)節(jié)引流瓶高度來控制引流量,一般每日保持在300 mL左右,主要依據(jù)患者的反應(yīng)來調(diào)節(jié)流量。監(jiān)測血生化指標(biāo)避免電解質(zhì)紊亂。③引流管引流不暢,多由血性腦脊液阻塞。將引流管部分退出,或者用無菌生理鹽水沖洗,必要時(shí)更換導(dǎo)管,有神經(jīng)根刺激癥狀時(shí)一般在后退部分引流管后癥狀可自行恢復(fù)[3]。④拔管時(shí)機(jī)的選擇,一般持續(xù)引流后2周內(nèi)拔管。本組89例患者的經(jīng)驗(yàn)是待腦脊液漏停止后,通過調(diào)節(jié)引流瓶高度,調(diào)節(jié)腦脊液的流出使其逐漸減少,至1周左右腦脊液流出量控制在10mL/d以下時(shí),夾管24 小時(shí),若無腦脊液漏,即可拔管,拔管后應(yīng)嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。對于顱內(nèi)感染的患者需連續(xù)兩天腦脊液中有核細(xì)胞數(shù)正常時(shí)才能拔管。一般盡可能縮短引流時(shí)間,如引流2周漏口仍未愈合應(yīng)采用手術(shù)方法修補(bǔ)漏口。⑤積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素,如控制患者咳嗽、保持大小便通暢等[4]。

早期腰大池持續(xù)外引流治療腦脊液漏方法簡單、操作安全,療效可靠,并發(fā)癥少,且易被患者接受,可使絕大多數(shù)患者免受開顱修補(bǔ)手術(shù)帶來的痛苦,減少了醫(yī)療費(fèi)用支出,值得推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 王偉明,劉進(jìn),葉碎林.外傷性腦脊液鼻漏的手術(shù)治療[J].浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(1): 63.

[2] 任紅兵,宋倫賢.腰大池置管持續(xù)外引流治療外傷性腦脊液漏[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(4): 319.

[3] 沈健康,王健.腰池持續(xù)引流的臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科志, 1996, 12(5): 180.

[4] 童卓日失.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)腰池引流護(hù)理[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(35): 5369.

(收稿日期2009-11-24)