劉學(xué)永

【摘要】 目的 總結(jié)腦室-腹腔分流術(shù)同時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后大面積顱骨缺損并發(fā)慢性腦積水的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析29例顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后顱骨缺損并慢性腦積水病人的臨床資料、手術(shù)方法及預(yù)后。結(jié)果 本組均在傷后1-6個(gè)月內(nèi)手術(shù),術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、6個(gè)月GOS評(píng)分明顯提高,神經(jīng)功能障礙得到不同程度改善,CT顯示腦室不同程度縮小。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)同時(shí)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療慢性腦積水手術(shù)損傷小,可明顯改善病人神經(jīng)功能障礙,提高預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;腦積水;腦室-腹腔分流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-059-02

2004年6月~2009年6月我科采用腦室-腹腔分流術(shù)同時(shí)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后顱骨缺損并發(fā)慢性腦積水29例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料 男20例,女9例;年齡22~68歲,平均(41±8.5)歲。交通傷19例,摔傷和墮落傷6例,打擊傷4例。單側(cè)顱骨缺損27例,雙側(cè)2例;缺損面積10~12cm*12~14cm,均有不同程度的腦膨出。GCS評(píng)分:6~8分18例,9~12分11例;CT或MR示均有不同程度的腦積水、腦室擴(kuò)大、腦室周圍滲出、室管膜下水腫;合并硬膜下積液表現(xiàn)為硬膜下或縱裂間積液8例。術(shù)前屬交通性腦積水予以腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓及放液試驗(yàn)陽性并作為選擇分流管的依據(jù),非交通性腦積水患者選用中壓管。

1.2手術(shù)方法 均在傷后1~6個(gè)月內(nèi)手術(shù),選擇進(jìn)口分流管及鈦合金顱骨修補(bǔ)材料,10例選擇中低壓管,19例選擇中壓管。均在全麻氣管插管下同期行側(cè)腦室前角置管腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù),一般以側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn),單側(cè)交通性腦積水患者行非缺損側(cè)穿刺,非交通性者以擴(kuò)大明顯的側(cè)腦室為穿刺側(cè),雙側(cè)減壓者以非優(yōu)勢(shì)半球的側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量假性硬腦膜到側(cè)腦室前角的距離,將帶金屬導(dǎo)芯的分流管腦室端穿刺入側(cè)腦室前角,有腦脊液流出后拔出金屬導(dǎo)芯,再將分流管送入側(cè)腦室內(nèi)2~5cm,緩慢引流部分腦脊液,待膨出的腦組織回縮至與骨窗緣相平。另組同時(shí)作上腹部正中切口,打開腹腔,分流管腹腔端于皮下小心潛行進(jìn)入頭部切口,分流泵連接分流管的腦室端與腹腔端按壓分流泵證實(shí)分流通暢,腹腔端置入盆腔,分層縫合頭部及腹部切口。繼之分離皮肌瓣,暴露骨窗緣,修補(bǔ)材料塑形或以數(shù)字化成型鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。

2結(jié)果

本組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分:6~8分3例,9~12分16例,13~15分9例。術(shù)后3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分:良好14例(48.3%),中殘11例(38%),重殘3例(10.4%),植物生存1例(3.3%),無手術(shù)死亡病例。所有病人在肌力恢復(fù),肌張力下降,認(rèn)知和語言功能方面均有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后4~8周復(fù)查CT示腦室周圍滲出、室管膜下水腫均有不同程度的減輕或消失,腦室有不同程度的縮小,合并硬膜下積液者全部消失。

3討論

近年來顱腦外傷病人在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)后,大面積顱骨缺損合并腦積水及硬膜下積液的問題越來越受到臨床神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常生理平衡,可造成顱內(nèi)壓的平衡失調(diào)、腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂、腦血管儲(chǔ)備能力與血流量調(diào)節(jié)能力下降、腦葡萄糖代謝減少,顱內(nèi)容物的移位變形、腦皮質(zhì)變薄、腦穿通畸形、腦組織塌陷、腦功能受損等[1]。顱腦外傷特別是重型顱腦外傷后由于諸多原因致腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)及吸收障礙產(chǎn)生急性及慢性腦積水。大面積顱骨缺損后顱腔容積處于可變狀態(tài),腦組織膨出,腦壓降低,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水分流向嚴(yán)重紊亂,影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)及吸收,是誘發(fā)或加重腦積水特別是慢性腦積水的重要原因,腦組織的橫向移位可致硬膜下及縱裂間積液。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為,顱骨缺損合并腦積水多先行腦室-腹腔分流,待3~6個(gè)月腦膜膨出消失后再行顱骨修補(bǔ)。然而在分流術(shù)后巨大顱骨缺損處伸展的皮瓣在大氣壓的作用下不可能被骨窗邊緣負(fù)荷,將會(huì)失去支持向著腦組織下沉,把大氣壓直接傳送給腦組織,閉塞蛛網(wǎng)膜下腔,壓迫推擠缺損下的大腦皮質(zhì),導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)及皮層灌注紊亂,影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。若同期行顱骨修補(bǔ)術(shù),可解除皮辯本身和大氣壓力壓迫皮層,從而降低缺損部位顱內(nèi)壓,中止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損造成的繼發(fā)性損害;且顱骨修補(bǔ)術(shù)后可以改善傷側(cè)皮質(zhì)及丘腦血流灌注狀況促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。同期行側(cè)腦室前角腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)使兩次手術(shù)一次完成,免除了再次手術(shù)創(chuàng)傷,并節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用,消除了患者顱骨缺損所帶來的心理負(fù)擔(dān)。

我科從2004年起開始采用同期側(cè)腦室前角置管腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后大面積顱骨缺損合并慢性腦積水及硬膜下、縱裂間積液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后大面積顱骨缺損合并慢性腦積水及硬膜下積液的病人,在傷后1個(gè)月采用同期側(cè)腦室前角置管腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)切實(shí)可行,具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。一方面同期手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)避免分流術(shù)后腦組織的移位,降低顱骨缺損引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),可盡早防止腦積水對(duì)意識(shí)、神經(jīng)功能的影響,恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能;另一方面選擇側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn),減少了側(cè)腦室后角的手術(shù)創(chuàng)傷,同期手術(shù)也減少了因手術(shù)及麻醉次數(shù)增多所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中不需重新消毒鋪單。本組資料顯示:同期顱骨修補(bǔ)及側(cè)腦室前角置管腦室-腹腔分流術(shù)治療顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后大面積顱骨缺損并發(fā)慢性腦積水,術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、6個(gè)月GOS評(píng)分明顯提高,神經(jīng)功能障礙得到不同程度改善,CT表現(xiàn)為腦室不同程度縮小。因此,同期顱骨修補(bǔ)及側(cè)腦室前角置管腦室-腹腔分流術(shù)治療顱腦外傷大面積顱骨缺損并發(fā)慢性腦積水的療效明顯,值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期2009-11-17)