楊子斌 洪建斌 劉衛(wèi)華 阮安培

[摘要] 目的 探討極外側(cè)減壓在老年退行性腰椎管狹窄患者減壓手術(shù)的療效。方法 2003年1月-2007年12月收治老年退行性腰椎管狹窄癥患者158例,男78例,女80例;年齡50～71歲,平均60.3歲;病史2～7年,平均3.7年。均經(jīng)過正規(guī)保守治療無效。術(shù)前聯(lián)合內(nèi)科診治并存的內(nèi)科疾病。24例行單純?nèi)蛋迩谐郎p壓術(shù);134例采用椎板減壓、椎弓根固定、椎間植骨融合術(shù),對手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 無圍手術(shù)期死亡病例。出現(xiàn)并發(fā)癥6例次,經(jīng)對癥及內(nèi)科聯(lián)合處理后好轉(zhuǎn)。單純減壓組術(shù)后1周配戴腰圍下床活動;內(nèi)固定組術(shù)后3～5d下床活動。平均隨訪2年1個(gè)月,Oswestry評分從術(shù)前(58.74±11.05)分改善至(16.41±4.23)分。所有患者連續(xù)行走從術(shù)前不足15 min改善到至少30 min。95.2%患者自訴生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 老年退行性腰椎管狹窄癥患者后外側(cè)減壓治療對神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要作用,可獲得較滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 腰椎;椎管狹窄癥;退行性

[中圖分類號] R681.55[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-050-02

隨著人口平均壽命延長和老年人群數(shù)量快速增長,退行性腰椎管狹窄癥發(fā)病率有上升趨勢,嚴(yán)重影響老年人的日?；顒?甚至失去生活自理能力。在保守治療無效的情況下,越來越多的脊柱外科醫(yī)生對退行性腰椎管狹窄癥患者選擇了手術(shù)治療。我科自2003年1月-2007年9月對158例50歲以上退行性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行了極外側(cè)減壓手術(shù)治療,療效滿意,95.2%的患者術(shù)后均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù),分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2003年1月-2007年9月收治的50歲以上且獲得2～6年隨訪的退行性腰椎管狹窄癥患者158例,男78例,女80例;年齡50-71歲,平均60.3歲;病史4～10年,平均6.7年。53例并存一種內(nèi)科疾病,28例并存兩種或以上的內(nèi)科疾病。術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為退行性腰椎管狹窄癥、滑脫。148例有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行(Oswestry評分≥40%),69例術(shù)前有嚴(yán)重腰背痛癥狀(Oswestry評分≥60%),不能久立;89例術(shù)前有中度腰背痛癥狀(60%>Oswestry評分≥40%),需非甾體類抗炎藥物控制。所有患者術(shù)前連續(xù)行走時(shí)間均小于15 min。

1.2手術(shù)指征及手術(shù)方法

臨床確診為退行性腰椎管狹窄癥,表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行和/或腰痛,步行距離<150 m,影像學(xué)示黃韌帶肥厚,椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚,硬膜囊明顯受壓;經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無效。根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)顯示狹窄范圍的符合情況,行狹窄節(jié)段的椎管減壓。術(shù)前充分考慮患者的身體狀況和骨質(zhì)疏松情況,采取不同的手術(shù)方案。(1)單節(jié)段全椎板切除減壓術(shù)。暴露椎板,椎板咬骨鉗咬除該椎板及相應(yīng)節(jié)段黃韌帶,如合并側(cè)隱窩狹窄則向極外擴(kuò)大切除椎板及側(cè)隱窩部黃韌帶,用小骨刀鑿除有癥狀一側(cè)上下小關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩,使受限神經(jīng)根能夠懸空,在神經(jīng)根通道內(nèi)自如移動達(dá)1cm,即達(dá)到減壓標(biāo)準(zhǔn)。共24例。

椎板減壓、椎弓根固定、椎間植骨融合術(shù)。共134例,69例為合并退行性滑脫者,其中單節(jié)段狹窄72例,多節(jié)段椎管狹窄62例?！癈”臂透視下植入椎管根釘,將狹窄節(jié)段做全椎板和黃韌帶切除,對于下關(guān)節(jié)突顯著肥大并向椎管中線內(nèi)聚者,用小骨刀鑿除將小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生肥大的部分及上下小關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩進(jìn)行切除,但不超過整個(gè)椎小關(guān)節(jié)的50%,使用椎間植骨融合器器械徹底切除椎間盤,使受限神經(jīng)根能夠懸空。作椎間植骨或放融合器,放棒固定,在徹底解除壓迫因素的前提下, 盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45 min～4h,術(shù)中出血150～1 500 ml。無圍手術(shù)期死亡,術(shù)后21例病情不穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室,平均監(jiān)護(hù)31 h。出現(xiàn)并發(fā)癥22例次,發(fā)生率為20.8%,其中硬膜撕裂3例,術(shù)后發(fā)生腦脊液漏;切口感染1例、延遲愈合2例;3例出現(xiàn)泌尿系感染;1例發(fā)生深靜脈血栓;6例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染癥狀;2例出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能紊亂;3例既往有心臟病的患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)心臟病復(fù)發(fā)。均經(jīng)過對癥處理或內(nèi)科處理后好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)緩解。住院時(shí)間比同期其他腰椎疾病患者延長約2 d,費(fèi)用增加15%。單純椎管減壓組術(shù)后1周配戴腰圍下床活動;內(nèi)固定組術(shù)后3～5 d下床活動。

平均隨訪3年10個(gè)月,Oswestry評分從術(shù)前(58.74±11.05)分改善至(16.41±4.23)分。行腰椎正側(cè)位及伸屈位X線檢查,單純減壓組24例患者隨訪期內(nèi)未見進(jìn)行性退行性滑移;采用Suk[1]標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況。內(nèi)固定組134例椎間均獲得骨性融合。148例神經(jīng)源性跛行患者中140例明顯緩解,8例癥狀緩解不明顯,考慮可能與合并的糖尿病導(dǎo)致的周圍血管性病變有關(guān),在積極控制血糖的基礎(chǔ)上,口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物后癥狀得到改善;158例腰背痛患者中148癥狀明顯緩解,10例需要間斷口服藥物控制癥狀。所有患者連續(xù)行走時(shí)間從術(shù)前不足15 min 改善到至少30 min。94.8%患者自訴生活質(zhì)量明顯提高,術(shù)后恢復(fù)生活自理。

3討論

3.1極外側(cè)減壓在腰椎退變中的應(yīng)用

腰椎管狹窄癥手術(shù)主要目的是通過椎板切除減壓和神經(jīng)根減壓解除神經(jīng)根癥狀,對神經(jīng)根壓徹底減壓是緩解和解除癥狀,恢復(fù)神經(jīng)根功能的保證,傳統(tǒng)上只行單純的椎板切除是不夠的,因?yàn)殚L時(shí)間的椎體退變滑脫可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突的肥大、內(nèi)聚,關(guān)節(jié)囊肥厚、纖維化,黃韌帶增生、鈣化等病理變化,加上椎間盤突出,這些病理變化對椎管及神經(jīng)根形成了壓迫。極外側(cè)減壓是通過用小骨刀鑿除有癥狀一側(cè)上下小關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩, 使受限神經(jīng)根能夠懸空,在神經(jīng)根通道內(nèi)自如移動達(dá)1 cm。我們通過全椎板切除后用極外側(cè)減壓達(dá)到徹底減壓的目的。在進(jìn)行椎管減壓的同時(shí),采取邊探查、邊減壓的原則。減壓后,見狹窄部位的硬膜囊搏動良好,神經(jīng)根懸空證明減壓已徹底。在徹底解除壓迫因素的前提下,盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。

3.2減壓后脊柱穩(wěn)定的重建

脊柱生物力學(xué)理論強(qiáng)調(diào)減壓手術(shù)時(shí)維持脊柱的穩(wěn)定性、徹底減壓、恢復(fù)椎管容積是手術(shù)的主要目的[2]。為了徹底減壓,通過極外側(cè)減壓脊柱后路結(jié)構(gòu)不可避免地受到破壞,脊柱的節(jié)段穩(wěn)定將進(jìn)一步喪失,使腰椎正常結(jié)構(gòu)應(yīng)力減弱出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),可導(dǎo)致持續(xù)性下腰痛,腰背無力,及腰椎間旁突出,側(cè)后方橫突間椎骨假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高,同時(shí)缺乏椎板的有效保護(hù),使硬膜囊及神經(jīng)根發(fā)生粘連,加重骨質(zhì)增生產(chǎn)生再次狹窄,從而影響手術(shù)效果[3]。我們通過椎間植骨或椎間植骨融合器然后加上內(nèi)固定達(dá)到近期及遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定的重建,取得較好的手術(shù)效果。椎間植骨融合器是20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來的一種新的脊柱融合技術(shù),有穩(wěn)定性好,融合率高,維持脊柱生理彎曲及防止椎間高度丟失,內(nèi)腔填入松質(zhì)骨及周壁的孔道有利于骨質(zhì)長入等優(yōu)點(diǎn)。如果患者經(jīng)濟(jì)條件不允許,也可用椎間植骨融合內(nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定,我們通過用融合器器械反復(fù)切削,使椎間盤摘除徹底,上下終板軟骨殘留量少,同時(shí)把較大植骨塊咬成cage形狀植入椎間隙,提高了植骨融合率。

3.3內(nèi)固定的應(yīng)用指征

(1)、退變性腰椎管狹窄合并腰椎滑脫或腰椎測凸和旋轉(zhuǎn)畸形時(shí),(2)、腰椎管狹窄癥減壓范圍較廣,(3)、合并椎間盤突出,(4)、腰椎管狹窄癥術(shù)后發(fā)生假關(guān)節(jié)需要再次手術(shù),(5)、部分年齡較大,肥胖女性,不宜長期臥床的病人,并且病人明確表示術(shù)后需要早期活動者,但是有骨質(zhì)疏松的病人要慎用。

總之,老年退行性腰椎管狹窄癥患者在積極控制并存內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上,徹底極外側(cè)減壓治療對神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要作用,加上有效的植骨融合,可靠的內(nèi)固定是保證腰椎管狹窄手術(shù)較滿意的臨床療效的關(guān)鍵。

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[3]Sanderson PL,Wood PL.Surgery for lumbar spinal stenosis in old people[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(3):393-397.

(收稿日期2009-10-20)