楊博勝

[編者按]

近些年來(lái)，骨質(zhì)疏松成為困擾很多人的“常見(jiàn)病”之一，很多人的身體不知不覺(jué)地因骨質(zhì)疏松而出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題，于是，怎么樣預(yù)防和治療也便成了一個(gè)重要的話題。在眾多讀者提出的問(wèn)題中，骨質(zhì)疏松的防治問(wèn)題占了相當(dāng)多的比例，為此。本期我們著重請(qǐng)楊醫(yī)生談?wù)劽绹?guó)的情況。

在美國(guó)，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松病由兩部分組成。一是非藥物性方法，二是藥物性方法。

非藥物性方法

包括三個(gè)方面，即飲食，鍛煉和戒煙。另外，有些藥物應(yīng)盡量避免，比如說(shuō)可的松類藥物。

鈣與維生素D——絕經(jīng)后婦女和男性老年人一天大概需要攝入1500毫克的鈣離子，而我們每天一般能從食物中得道500～1000毫克的鈣，所以要另外補(bǔ)充500～1000毫克的鈣離子。鈣對(duì)調(diào)結(jié)血脂有好處，自然對(duì)心血管系統(tǒng)有益處。為了促進(jìn)鈣的吸收，每天應(yīng)該射入800 IU(國(guó)際單位)的維生素D。

鍛煉——為了預(yù)防骨質(zhì)疏松病，增加或是維持良好的骨密度，減少骨折的幾率，每星期至少應(yīng)該鍛煉三次，每次30分鐘。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)61000名絕經(jīng)后婦女的調(diào)查結(jié)果顯示，一個(gè)星期走路4小時(shí)或更多的路，要比走路1小時(shí)或更少的人降低40％胯關(guān)節(jié)骨折的概率。鍛煉不僅可以增加絕經(jīng)后婦女的骨密度，也可以增加絕經(jīng)前婦女以及任何人的骨密度。尤其是負(fù)重式鍛煉，即便是走路都是有效的。鍛煉不僅能夠增加骨密度，增強(qiáng)肌肉的力量，也可降低骨折的幾率。至于鍛煉強(qiáng)度是否與骨密度成正比，還沒(méi)有可信服的證據(jù)。當(dāng)你停止鍛煉一段時(shí)間后，你鍛煉所帶來(lái)的益處會(huì)很快消失。鍛煉身體應(yīng)該是一件快事，是使你全身心都能得到放松和快感的一種你十分愿意去做的事情，所以堅(jiān)持鍛煉要比增加鍛煉強(qiáng)度重要的多，過(guò)多或是過(guò)快增加鍛煉強(qiáng)度都是不能提倡的。另外，對(duì)于絕經(jīng)前婦女來(lái)說(shuō)，不適當(dāng)?shù)摹⒊瑥?qiáng)度訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致體重過(guò)于降低而引起停經(jīng)(經(jīng)閉)，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

戒煙——再怎么強(qiáng)調(diào)戒煙也不為過(guò)，因?yàn)槲鼰煂?duì)你的身體的的確確是百害而無(wú)一利。吸煙也確實(shí)能加速人的骨密度降低，一項(xiàng)對(duì)女性雙胞胎的實(shí)驗(yàn)證明，在成人期間，一天一包煙會(huì)導(dǎo)致骨密度5％～10％的降低。另外，吸煙會(huì)使絕經(jīng)后婦女補(bǔ)雌激素的功效降低，因而導(dǎo)致骨密度降低。藥物療法

絕經(jīng)后婦女和骨質(zhì)疏松高發(fā)人群應(yīng)該考慮藥物療法。幾年前在美國(guó)使用雌激素很是普遍，但一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用一段時(shí)間雌激素后有明顯增加冠心病的概率。因而使用雌激素療法即刻減少。目前，在美國(guó)還是提倡采用雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)，比如雷洛昔芬(Rkaloxifene)以及雙膦酸鹽伊班膦酸鈉(Bisphosphonate Ibandronate)。在雙膦酸鹽伊班膦酸鈉當(dāng)中，阿侖膦酸鈉(Alendronate)和利塞膦酸鈉(Risedronate)最為常用。雷洛昔芬(Raloxifene)和他莫昔芬(Tarnoxifen)都是雌激素受體調(diào)節(jié)劑類，雷洛昔芬(Raloxifene)被看作是預(yù)防骨質(zhì)疏松的一線藥。和他莫昔芬(Tamoxifen)主要用于預(yù)防和治療乳腺癌，對(duì)骨質(zhì)疏松也有一定療效。但它們都不如雙膦酸鹽(Bisphosphonate)的療效好。

其他藥物，比如雌激素／孕激素結(jié)合療法不再提倡了，因?yàn)闀?huì)增加乳腺癌、中風(fēng)、靜脈血栓形成的幾率和誘發(fā)冠心病?，F(xiàn)在似乎很少有人再用雌激素了，無(wú)論是單用或是結(jié)合用。降鈣素、甲狀旁腺素、維生素K等等也都不常用。

美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)最近修改了骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防指南。建議對(duì)患有骨質(zhì)疏松病的人或有胯關(guān)節(jié)股折史的絕經(jīng)后婦女，以及50歲以后男性，建議根據(jù)骨密度測(cè)量值(13MD，g/cm2)以及其他危險(xiǎn)因素而采用藥物療法。這項(xiàng)建議得到廣泛采用，臨床試驗(yàn)結(jié)果也支持它的有效性。這里要強(qiáng)調(diào)的是，NOF修改了骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防指南，目前只適用于美國(guó)，因?yàn)樗糠衷蚴强紤]用藥的經(jīng)濟(jì)因素。

跟蹤指南(guidelines for monitoring)——幾乎所有跟蹤指南都是根據(jù)治療后胯骨和腰椎骨密度(BMD)測(cè)定結(jié)果而來(lái)。根據(jù)情況，一般是一年或是兩年查一次。有些是靠測(cè)量尿或血的指標(biāo)來(lái)確定，這里就不一一說(shuō)明了。

總之，最重要的是預(yù)防。而且預(yù)防的辦法并不難以達(dá)到。

另外，我再應(yīng)一些讀者的要求談一談美國(guó)的電子遠(yuǎn)程醫(yī)療情況。

雖說(shuō)美國(guó)醫(yī)療科技十分發(fā)達(dá)，但電子遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)不像國(guó)人想象的那樣處處可見(jiàn)，人人享用。醫(yī)生之間通過(guò)電子遠(yuǎn)程媒介互相咨詢倒是常事，最常見(jiàn)的就是電子信(e-mail)，另外就是圖像傳遞。比如說(shuō)一些小醫(yī)院沒(méi)有放射科醫(yī)生值夜班，如有病人需要照腦核磁或是腦CT，片子照完后需要放射科醫(yī)生去讀片子。這些小醫(yī)院就會(huì)和大醫(yī)院或一些專業(yè)放射醫(yī)學(xué)公司有合同，把片子電子傳送過(guò)去，結(jié)果馬上出來(lái)。至于視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療就更不常見(jiàn)了，原因有許多，除了技術(shù)問(wèn)題以外，主要是醫(yī)學(xué)本身問(wèn)題。除了病史和實(shí)驗(yàn)室檢查外，醫(yī)生也要根據(jù)查體及綜合所有信息后才能對(duì)疾病作出正確的診斷。在多數(shù)情況下，查體是必要的。有些病不需查體也能對(duì)個(gè)八九不離十，但這在醫(yī)學(xué)界是犯忌的。

在Mayo Clinic，系統(tǒng)的電子遠(yuǎn)程咨詢已經(jīng)有些年頭了。這里要強(qiáng)調(diào)的是咨詢，而不是診斷。Mayo的遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)設(shè)施很先進(jìn)。我最近和Mayo遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)的管理人員就其服務(wù)的設(shè)施和服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行過(guò)交流，主要是想讓中國(guó)的病人和醫(yī)學(xué)同僚們將來(lái)有機(jī)會(huì)不用來(lái)美國(guó)也能體驗(yàn)到世界著名Mayo Clinic先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。來(lái)Mayo Clinic咨詢的病人和醫(yī)生除了美國(guó)各地外，經(jīng)常來(lái)自世界各地。當(dāng)然，Mayo Clinic遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)是要收費(fèi)的。

隨著醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，電子遠(yuǎn)程咨詢和醫(yī)療服務(wù)將會(huì)越來(lái)越先進(jìn)、普及。甚至病人在自己家里也會(huì)得到高質(zhì)量的醫(yī)療咨詢服務(wù)，現(xiàn)在看來(lái)，這不再是天方夜譚。