吳紅群

摘要 百草枯是一種毒性很強(qiáng)的有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑。目前治療仍尚無特效的解毒劑，且明確有效的救治措施較少。早期積極反復(fù)洗胃，血液透析，促進(jìn)毒物排泄，大劑量使用抗氧化劑，減少毒物吸收和對肌體的損害，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和心理支持，有效可行。

關(guān)鍵詞百草枯；中毒；治療搶救；護(hù)理

百草枯又名克無蹤，對草快是一種毒性很強(qiáng)的有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，有效成分為１，１——二甲基——４，４——二聯(lián)吡啶。國內(nèi)百草枯多為20％的溶液，若使用過程中操作不當(dāng)，誤服或自殺性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量為30～40mg／Ｋg，有害濃度大于0.1mg／m３。1962年首次生產(chǎn)使用，近年來，我國農(nóng)村應(yīng)用百草枯日漸增多，中毒病例的報(bào)道呈上升趨勢；雖然國內(nèi)外的專家，學(xué)者對百草枯中毒救治作了大量研究，但目前治療仍尚無特效的解毒劑，且明確有效的救治措施較少。本文就我科收治的一例百草枯中毒的患者的救治談?wù)勛o(hù)理體會。

１臨床資料

患者施善升，男，20歲，巢湖含山仙蹤鎮(zhèn)人，在外地打工，于2007年９月１日晚因與人爭吵生氣后自服“百草枯”農(nóng)藥約150 ml，當(dāng)即惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，家人發(fā)現(xiàn)后即將患者送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常熱市中醫(yī)院，曾給予洗胃，導(dǎo)瀉，血液灌流，防止并發(fā)癥等治療(具體不詳)，家屬因經(jīng)濟(jì)困難要求轉(zhuǎn)回老家治療，于9月3日1:30Am送至我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，T:37.7C，P:85次/分鐘，R:11次/分鐘，BP:115/65mmhg.雙瞳孔直徑3mm，光反射敏感，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，律齊，肋下肝脾未及，腹軟,四肢肌張力不高；當(dāng)即查CT示：兩肺紋理清晰,未見明顯異常密度影，兩側(cè)胸腔未見明顯積液。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血常規(guī)：WBC:20.5.RBC:10.3。ALT:21U/L,AST:56U/L,ST—LT:2.67,TBIL:13.3,DBIL:4.1,IDBIL:9.2,UREA:13.2,CR:245.入院后給予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,特級護(hù)理,心理護(hù)理,遵醫(yī)囑反復(fù)洗胃,補(bǔ)液,利尿,激素應(yīng)用,清除自由基,預(yù)防并發(fā)癥及對癥支持治療等.9月4日,患者出現(xiàn)尿少,查血肝腎功能示:ALT:134U/L,AST:66U/L,ST—LT:4.67,TBIL:19,DBIL:7.3,IDBI11.7,UREA:22.5,CR:33.6.患者主訴咽痛；與9月4日晚7:30Pm經(jīng)患者家屬同意行血液透析治療.9月5日,復(fù)查CT:兩肺內(nèi)彌漫性分布磨玻璃樣影,兩肺水腫,兩肺上葉后段及下葉可見肺實(shí)變影,上縱隔內(nèi)少量積氣。當(dāng)晚患者出現(xiàn)呼吸困難,口唇紫紺,血氧飽和度下降至79%,立即給予人工氣道,機(jī)械通氣治療,其氧濃度由小量漸上調(diào)至45%,患者血氧飽和度漸上升。此后,每日進(jìn)行血液透析治療,患者肝腎功能有所好轉(zhuǎn),但均未能達(dá)正常.后期,因經(jīng)濟(jì)困難，治療間斷，又出現(xiàn)多臟器功能衰竭：包括肺部、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)不同程度衰竭，預(yù)后較差。于9月19日患者家屬提出放棄治療。

２治療搶救措施

①大量清水，碳酸氫鈉液反復(fù)洗胃。②大劑量使用VitC，VitE 清除自由基，防止肺損傷。③大劑量激素沖擊，減輕炎癥反應(yīng)。④大量補(bǔ)液，甘露醇脫水，利尿治療，促進(jìn)毒物排泄。⑤預(yù)防消化道出血，保持肝腎功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。⑥血液透析，血漿置換治療。⑦營養(yǎng)支持及對癥治療。

３護(hù)理

3.1去除毒物，阻止毒物吸收

完整的皮膚有良好的屏障作用．百草枯可經(jīng)皮膚吸收，呼吸道吸入和消化道三種途徑進(jìn)入體內(nèi)，在局部有明顯的刺激，腐蝕作用，口服吸收率為５～15％，吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，２小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，15～20小時(shí)后血漿濃度緩慢下降，并以原形從腎臟排出．對皮膚接觸性中毒者立即換掉衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染部位，眼部污染立即用清水沖洗不少于15分鐘?？诜邞?yīng)立即催吐，盡早反復(fù)徹底洗胃，可使用２％濃度的碳酸氫鈉溶液或活性碳懸液洗胃，再用30％漂白土溶液洗胃，也可用泥漿水洗胃。開始48小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量洗胃，48小時(shí)后每日洗２～３次．由于百草枯有刺激性作用的腐蝕性液體，在洗胃時(shí)應(yīng)特別小心，以免損傷咽部及食管。該患者洗胃較為及時(shí)，但首次洗胃液及洗胃量均不詳。入住我科后仍多次反復(fù)給予洗胃。所以癥狀出現(xiàn)晚，病程較長。

3.2加速毒物排泄

百草枯進(jìn)入血液后對組織器官產(chǎn)生的毒性作用出現(xiàn)比較晚，如能迅速使之排出，可最大限度地避免組織損傷：①導(dǎo)瀉，服用20％甘露醇或硫酸鈉30克導(dǎo)瀉。②利尿，大劑量靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)給予呋噻咪20ｍｇ靜注ｑ12ｈ應(yīng)用。③血液凈化療法：包括持續(xù)動靜脈過濾，血液透析，血液灌流，血漿置換等。持續(xù)動靜脈濾過清除百草枯的作用有限，只有當(dāng)血液透析和血液灌流條件不具備時(shí)才考慮使用。百草枯經(jīng)人體吸收后，24小時(shí)即達(dá)峰值，15～24小時(shí)后與血漿蛋白結(jié)合較少，不同程度蓄積于肺及其他組織，血液灌流的清除率是血液透析的57倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者，兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮互補(bǔ)作用。無論是血液透析和血液灌流，都應(yīng)盡可能的在中毒2～10小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，越早越好。而通過連續(xù)灌流式實(shí)施血漿置換，既可以減少血漿中的藥物毒性成分，同時(shí)補(bǔ)充正常血液成分，從而達(dá)到減少百草枯毒性作用。KOO-JR實(shí)驗(yàn)證明：24小時(shí)內(nèi)血液凈化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然持續(xù)腔靜脈血液濾過組患者存活時(shí)間長于單純血液凈化組，但兩組死亡率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HSMPSON發(fā)現(xiàn)，只有患者體內(nèi)百草枯濃度尚處于臨界水平時(shí)，及時(shí)進(jìn)行血液透析和血液灌流才能有效；如果患者血中百草枯濃度超過3mg/L時(shí)，無論服毒多長時(shí)間，何時(shí)進(jìn)行血液透析或血液灌流，也無論是單次或重復(fù)血液透析和血液灌流，均不能改變患者預(yù)后，但可降低嚴(yán)重程度，延長生存時(shí)間，仍不能降低死亡率。因?yàn)橥ǔ２荒茉谥卸竞?小時(shí)內(nèi)采取措施，在實(shí)施血透前，患者體內(nèi)達(dá)致死量的百草枯已進(jìn)入肺泡細(xì)胞及重要的臟器的血管組織，故應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化，延長生存時(shí)間，可能對降低死亡率有一定幫助。該患者較早進(jìn)行血透治療，但持續(xù)時(shí)間不詳，期間因轉(zhuǎn)院未能堅(jiān)持連續(xù)透析治療，雖在我科血透和血漿置換治療期間，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，但未能降低死亡率。

3.3遵醫(yī)囑盡早使用藥物治療，保護(hù)各臟器功能

百草枯中毒機(jī)理主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞肺細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭，是致死的主要原因。①大劑量VitC，VitE 可對抗其過氧化反應(yīng)，減輕毒物對組織的損害，減輕肺纖維化。②茶多酚有直接清除活性氧自由基的作用，另外，它能螯和Ｆｅ離子，并且激活細(xì)胞內(nèi)氧化防御系統(tǒng)，防止自由基的擴(kuò)增，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而減輕百草枯引起的肺泡壁毛細(xì)血管充血，出血。③大劑量皮質(zhì)內(nèi)固醇激素可以有效地清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，提高肌體的應(yīng)急和耐受能力，有利于幫助病人度過危險(xiǎn)期。④免疫抑制劑如激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用，可以更加有效的抑制百草枯引起的肺纖維化。環(huán)磷酰胺可以影響細(xì)胞內(nèi)所有成分，并影響自身免疫，減輕炎癥反應(yīng)；此外，環(huán)磷酰胺可致白細(xì)胞減少，從而減輕白細(xì)胞誘導(dǎo)的肺部炎癥，對中到重度中毒者，可以有效抑制肺纖維化，提高患者生存率。用藥期間，密切注意觀察有無呼吸急促，咯血等肺損害癥狀，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，留取血，尿標(biāo)本。

3.4保持呼吸道通暢，慎用氧療

患者口服百草枯后２天即出現(xiàn)口唇糜爛，咽痛，舌咽處多處糜爛出血，伴潰瘍，形成痂塊，應(yīng)生理鹽水含漱，保護(hù)口腔食道黏膜，以減輕繼發(fā)損害，減少繼發(fā)感染，指導(dǎo)患者咽喉有異物時(shí)及時(shí)咯吐，防止痂塊脫落誤吸，保持呼吸道通暢。若患者不能自行咯出，昏迷，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物和異物?？谘什繚兠鎽?yīng)用錫類散等外敷，促進(jìn)愈合。

早期吸入高濃度氧會加重百草枯所致的肺損傷，除非氧分壓小于40 mmhg，否則不要使用大于21％濃度的氧吸入；但如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，應(yīng)盡早人工通氣，通氣方式一般采用正性終末呼吸壓低流量氧吸入，可使肺處于一定擴(kuò)張狀態(tài)，增加功能殘氣量和氣體交換，改善氧合功能。

3.5指導(dǎo)營養(yǎng)攝入，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療

除靜脈用藥和補(bǔ)充營養(yǎng)外，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化，營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)及流質(zhì)飲食。此時(shí)，患者因吞咽困難，情緒差，不愿進(jìn)食，應(yīng)對其做好耐心解釋，做好心理護(hù)理等等。

4討論

本病例百草枯中毒劑量大于致死量，就診期間間斷，延誤治療，中毒后出現(xiàn)口腔糜爛，咽痛，呼吸困難，血尿，昏迷，隨后黃疸，無尿，休克，肝腎損害，經(jīng)洗胃，補(bǔ)液，脫水，抗炎，利尿，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及血液濾過血漿置換等治療，療效確切，效果明顯，最后因經(jīng)濟(jì)困難，治療不及時(shí)，出現(xiàn)肺，肝，腎等多臟器功能衰竭。