唐秀媚　付毅萍　胡建英

臨床資料

重癥中暑例1：45歲，出現(xiàn)全身痙攣，惡心，嘔吐，高熱(T39.2℃)，精神恍惚。血壓正常，病理征陰性。心電圖示ST段水平壓低，T波低平。心肌酶檢查：肌酸激酶(CK)430 U/L(正常參考值190 U/L)，肌酸激酶同功酶(CK-MH)57 u/L(正常參考值25 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)48U/L(正常參考值40 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)340 U/L(正常參考值110～300U/L)，α-羥丁酸脫氫酶(α-HgDH)220U/L(正常參考值76～3195 U/L)。

例2：52歲，出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身抽搐、高熱(T 40.1℃)，中度昏迷。心電圖表現(xiàn)：T波高尖。心肌酶檢查：CK 520 U/L，CK—MB 73 U/L，AST 60U/L，LDH 336 U/L，α-HBDH 245 U/L。

2例均迅速移入空調(diào)房，及時給予冰帽、冰水擦浴等物理降溫，肌注氯丙嗪，快速輸注生理鹽水補液，靜滴甘露醇，營養(yǎng)心肌，糾正水電解質(zhì)紊亂等，積極搶救后體溫降至正常，神志恢復(fù)正常，心肌酶學(xué)、心電圖恢復(fù)正常。

腰椎間盤突出按摩后例3：男，50歲，公務(wù)員。因體檢發(fā)現(xiàn)cK增高(296 U/L)來就診，患者無心絞痛癥狀。查體：一般情況好，血壓136/84mmHg，心率76次/分，心律齊，無雜音。心電圖正常，復(fù)查心肌酶學(xué)，CK300 U/L，其余心肌酶正常。住院觀察2天，復(fù)查心電圖和心肌酶，與前表現(xiàn)相同，無動態(tài)改變，考慮急性心肌梗死不成立。追問病史，患者述有腰椎間盤突出1年，長期進行按摩，手法重，所以考慮是按摩引起的CK增高，囑停止按摩后5天復(fù)查，CK恢復(fù)正常。

甲狀腺功能減退例4：34歲，表現(xiàn)為氣短、乏力。查體：一般情況尚可，血壓正常。胸片、心電圖及心臟彩超正常，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功正常。心肌酶學(xué)CK 170 U/L，CK-MB 80U/L，AST 60 U/L，LDH 400 U/L，α-HB—DH 214 U/L。因患者系青年女性，且心電圖正常，急性心肌梗死可能性小，查甲狀腺功能，F(xiàn)T₃1.04 pmol/L(正常值3.67～10.43 pmol/L)，F(xiàn)T4 2.39pmol/L(正常值11.20～20.10 pmol/L)，TSH 30.5mU/L正常值<10 mu/L)。診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，給予甲狀腺片治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心肌酶學(xué)逐漸下降，4周左右恢復(fù)正常。

例5：58歲，因“乏力、氣短，胸悶，眼瞼浮腫1個月余”入院。查體：BP 134/78 mm Hg，雙眼瞼輕度水腫，余未見明顯異常。血常規(guī)正常，心臟彩超正常；心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段低平；心肌酶學(xué)cK 214U/L，CK—MB 112 U/L，AST 70 U/L，LDH424 u/L，α-HBDH 400 U/L。給予擴冠、極化液、能量合劑等治療，癥狀不能緩解。后查甲狀腺功能FT₃1.76pmol/L，F(xiàn)T₄3.54 pmol/L，TSH 28.7mu/ml。診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，經(jīng)甲狀腺片治療，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，心肌酶學(xué)逐漸下降，4周左右恢復(fù)正常。

病毒性心肌炎3例，男，年齡17～28歲。例6～8：3例均在入院前1個月內(nèi)有上呼吸道感染史或胃腸道感染史，入院時述胸悶、氣緊、心前區(qū)疼痛。心電圖：例6示頻發(fā)室性早搏，例7 Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，例8ST—T改變。入院后經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)動態(tài)觀察，結(jié)合病史，診斷病毒性心肌炎，經(jīng)休息、吸氧、抗病毒、營養(yǎng)心肌等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，2～3周后心電圖和心肌酶學(xué)恢復(fù)正常。

討論

目前最常用的心肌酶有CK、CK—MB、AST、LDH、α—HBDH，用于診斷和判斷心肌損傷。心肌在缺血、缺氧、損傷及壞死時都可能出現(xiàn)心肌酶學(xué)增高，且心肌酶并不是心肌內(nèi)所特有，還存在于人體肝臟、橫紋肌、腦組織及腎臟中，所有這些組織器官受到損傷，都可能出現(xiàn)心肌酶學(xué)增高，所以心肌酶學(xué)升高并非完全是心肌壞死所致。臨床醫(yī)生必須對患者的臨床表現(xiàn)和檢查進行綜合分析，避免誤診為急性心肌梗死，甚至誤行溶栓治療。

本組非心肌梗死患者心肌酶學(xué)增高的原因分析：①重癥中暑患者出現(xiàn)心肌酶學(xué)增高，是由于此種患者可發(fā)生橫紋溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、多臟器功能衰竭。②腰椎間盤突出按摩后心肌酶學(xué)升高，主要是按摩引起心肌酶含量較豐富的橫紋肌細胞損傷，心肌酶直接釋放入血所致。③甲狀腺功能減退癥引起心肌酶學(xué)升高，主要是由于甲狀腺分泌不足，心肌酶活性受抑制，心肌不僅兒茶酚胺受體數(shù)目減少，而且對兒茶酚胺敏感性也下降，心肌發(fā)生非特異性病理改變，與心肌酶釋放增多及肝臟清除減低有關(guān)。④病毒性心肌炎出現(xiàn)心肌酶升高，可能是病毒性感染引起冠狀動脈炎或直接損傷心肌細胞，導(dǎo)致心肌細胞溶解、壞死的結(jié)果，也可能心肌炎后釋放少量血管活性物質(zhì)引起細胞膜通透性改變的結(jié)果。