郭　平　陳曉敏

[摘要] 目的：探討經(jīng)膽囊管行膽總管探查的臨床價值。方法：對61例膽囊結石合并膽總管繼發(fā)性結石病變者，采用膽囊切除后經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石治療。結果：59例結石經(jīng)膽囊管取出，2例膽總管結石被推入十二指腸。全組病例均未置管，術后恢復順利，術后隨訪半年無殘余結石。結論：經(jīng)膽囊管探查取石避免了常規(guī)的膽總管切開T形管引流，尤其術中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石的應用，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生及留置管的痛苦與不便，具有操作簡單、創(chuàng)傷小及術后常規(guī)住院日縮短等優(yōu)點，有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 膽囊結石；繼發(fā)性膽管結石；經(jīng)膽囊管探查取石；膽總管探查；膽道鏡

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）02（a）-161-02

我科1999年4月～2007年1月在膽囊切除術中，對61例影像學檢查陰性而術中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結石及可疑者，采用經(jīng)膽囊管探查取石，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共61例，其中，男25例，女36例，年齡17～70歲，病程2～10年，13例曾有黃疸史。

1.2 影像學檢查

61例均行檢查，全部患者均有膽囊結石，42例提示膽總管擴張，膽總管直徑在0.8～1.5 cm。

1.3 術中所見

本組全部為擇期手術，61例患者均于術中證實術前膽囊結石診斷，40例均觸及膽總管結石，其中5例膽囊管頸部結石嵌頓，3例膽囊萎縮，膽總管擴張，膽總管直徑分別為1.2、1.2和1.5 cm。

1.4 手術方法

全組病例在膽囊切除后均采用經(jīng)膽囊管探查取石。切除膽囊后保留膽囊管殘端約1 cm，擴張膽囊管后，用止血鉗提起膽囊管殘端，沿肝總管向下，以取石鉗取出結石19例，2例推入十二指腸內(nèi)，術中膽道鏡經(jīng)膽囊管殘端置入肝總管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃取出結石40例，探查無殘留結石及膽管狹窄。

2 結果

59例膽總管結石及并發(fā)3例肝管結石均經(jīng)膽囊管順利取出；2例膽總管末端結石在取石中被推入十二指腸。全組病例為單發(fā)及多發(fā)結石，均未放置T形管，術后恢復順利。

3 討論

3.1 膽囊結石繼發(fā)膽管結石發(fā)病及治療概況

患者如系單個大結石或結石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查。在部分患者，由于膽囊炎癥發(fā)作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內(nèi)壓增高，導致膽總管及膽囊管代償性擴張。由于膽囊管擴張，膽囊內(nèi)結石更易于排入膽管[1]。文獻[2]報道，膽囊結石繼發(fā)膽管結石者占6.0%～19.5%，并隨患者年齡增長而增高。繼發(fā)性膽管結石目前主要采用外科手術治療，即在切除膽囊后常規(guī)行膽管探查取石。近年來有采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（ESP）取石及腹腔鏡膽囊切除（LC）取石手術治療的報道，術中經(jīng)膽囊管做膽道造影可以顯著減少膽總管探查病例，探查之前未造影者，切開膽總管達33%，只有10%發(fā)現(xiàn)膽總管結石，而施行術中造影者，需行探查者21%，發(fā)現(xiàn)膽總管結石14%[3]。因此，術中對此類只具有相對探查指征的患者是否進行膽總管探查，常令術者難下決心，特別是缺乏術中造影條件的醫(yī)院，單憑術前影像檢查及術中探查，對細小結石及膽總管下段結石難以確定，導致不必要的膽管探查或結石殘留。經(jīng)膽囊管探查取石可避免膽總管內(nèi)T形管的放置，筆者認為，對膽總管擴張的患者是一種可供選擇的良好方法。尤其是我院于2004年引進術中膽道鏡技術，經(jīng)膽囊管（擴張后的）行術中膽道鏡探查膽管并取石，使膽管內(nèi)情況、結石數(shù)目及大小處于內(nèi)鏡的清晰觀測之下，完整并無遺漏地用取石網(wǎng)籃取盡膽管結石，并可觀察十二指腸乳頭Oddi括約肌，保持膽總管通暢。

3.2 經(jīng)膽囊管探查取石的適應證

經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結石合并膽囊管及膽總管擴張的繼發(fā)性膽管結石患者，影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)及術中捫及結石是探查取石的必要條件。術中如發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴張，嚴重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術中切除膽囊后開放膽囊管，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)流出膽管內(nèi)膽汁黏稠或內(nèi)有沉渣，應行經(jīng)膽囊管常規(guī)取石或術中膽道鏡探查取石及膽管探查并進行相應的病因治療。

3.3 術中注意重點

對擬行經(jīng)膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應留的過短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管。探查時應先用器械適當擴張膽囊管，探查后最好縫扎膽囊管。探查時應注意殘留膽囊管內(nèi)有無結石，盡量勿將結石推入膽總管。探查中要求動作輕柔，避免強力通過造成膽管損傷。對膽總管較大結石和膽總管下段嵌頓結石可術中用膽道鏡碎石后再逐塊取出，術中判斷膽總管下段通暢標志：經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水，觀察到生理鹽水通過十二指腸乳頭進入十二指腸，不發(fā)生逆流。如無膽道鏡的醫(yī)院，觀察到十二指腸內(nèi)捫及膽道探條，導尿管順利到達十二指腸，注入生理鹽水不發(fā)生逆流。

3.4 臨床意義

傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%。術后膽汁丟失易造成電解質紊亂，而且一般在術后14～18 d拔除T形管，患者住院時間長，加重了經(jīng)濟負擔。經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結石合并膽總管擴張以及合并膽總管結石的患者。具有如下優(yōu)點：①避免了膽總管切開及T形管引流，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組61例患者均未置T形管，術后恢復順利。與傳統(tǒng)膽管探查比較，經(jīng)膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質紊亂，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。②降低了膽道殘石的發(fā)生。B超及CT、MRI對膽總管下段結石的診斷有一定的局限性，術中造影雖有較高的診斷價值，但在基層醫(yī)院尚不能普及，且亦有一定的假陰性和假陽性結果。經(jīng)膽囊管探查彌補影響檢查的不足，尤其術中膽道鏡的應用，使經(jīng)膽囊管探查取石既避免了膽總管切開，又消除了結石殘留的后果，而且可清晰地觀察到膽道的其他疾病，為進一步的膽道手術提供了相關診斷資料。

[參考文獻]

[1]黃志強.黃志強膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版,1995.194-199.

[2]石美鑫,張延齡,張元芳,等.實用外科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1024.

[3]王學漢,楊倫紅,唐金寶,等.經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石臨床探討[J].貴州醫(yī)藥,1999,2:112-114.

（收稿日期：2008-12-01）