方　勝

[摘要] 目的：比較不同冠狀動脈（冠脈）病變支數(shù)及狹窄程度的冠心?。–HD）患者無癥狀性心肌缺血（SMI）的發(fā)作是否存在差異，探討SMI的發(fā)生與冠脈不同病變程度的關(guān)系。方法：應用動態(tài)心電圖（DCG）記錄，分析CHD患者缺血性ST段的發(fā)作陣次、發(fā)作時的心率、ST段下移程度及持續(xù)時間。結(jié)果：隨著冠脈病變支數(shù)的增加及狹窄程度的加重，SMI發(fā)生率升高，但SMI的持續(xù)時間及ST段下移程度無顯著性差異。發(fā)作時的心率在單支與雙支、三支之間、狹窄輕度與中、重度之間有顯著性差異，但雙支與三支、狹窄中度與重度之間無顯著性差異。不同病變程度的SMI多發(fā)在白天，但各支數(shù)、狹窄程度間SMI的發(fā)生率，在各時段無顯著性差異。結(jié)論：冠脈病變支數(shù)、狹窄程度與SMI的發(fā)生率及發(fā)作時的心率有關(guān)，對缺血程度、持續(xù)時間及晝夜規(guī)律無影響。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；無癥狀心肌缺血；冠狀動脈

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）02（a）-151-02

無癥狀性心肌缺血（SMI）是冠心病（CHD）的常見表現(xiàn)，其發(fā)生提示預后不良，發(fā)生率亦明顯高于有癥狀心肌缺血，對于不同冠脈病變支數(shù)及狹窄程度的SMI發(fā)生的差異性，有關(guān)研究少見。動態(tài)心電圖（DCG）是檢測日常SMI的唯一方法，本文應用DCG記錄CHD患者SMI的發(fā)作情況，比較不同冠脈病變支數(shù)及狹窄程度的SMI的發(fā)生是否存在差異?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年10月～2008年5月228例CHD患者，其中，男性142例，女性86例，年齡45～76，平均（54.81±9.69）歲，所有患者均符合1997年國際心臟學會和WHO關(guān)于CHD的診斷標準，冠狀動脈造影（CAG）主要分支血管有 ＞50%的狹窄，其中，輕度狹窄84例，中度狹窄102例，重度狹窄42例；單支病變118例，雙支病變64例，三支病變46例。剔除合并束支傳導阻滯、心房顫動、心室肥厚、預激綜合征或服用洋地黃等影響ST段分析者。

1.2 方法

采用美國CENTURY 2000及GE MARQUETTE閃光卡型3導動態(tài)心電圖儀，常規(guī)采用CM1、CM3、CM5導聯(lián)，囑患者詳細記錄日常生活情況和自覺癥狀。記錄ST段發(fā)生缺血性改變的幅度、陣次、持續(xù)時間及發(fā)作時的心率。

1.3心肌缺血的診斷標準

缺血型ST段壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，兩次發(fā)作間隔≥1 min。ST段缺血性改變不伴有明確心絞痛發(fā)作或相關(guān)癥狀者即為SMI。

2 結(jié)果

在228例中心肌缺血發(fā)作共計1 522陣次，平均每例發(fā)作6.7陣次。ST段下移壓低幅度為0.1～0.4 mV，有2例最深達0.5～0.6 mV。伴典型心絞痛者20例，占8.8%；心悸、胸悶癥狀不典型者47例，占20.6%；無其他任何癥狀者161例，占70.6%。228例中平均心率68次/min，ST段壓低時平均心率95次/min。如以發(fā)作前后的心率較平均心率≥10次為快頻率依賴、＜10次為慢頻率依賴統(tǒng)計，228例中，快頻率依賴者145例，占63.7%；慢頻率依賴者77例，占36.3%。228例中伴有心律失常者161例，心律失常檢出率為70.4%，其中，房性期前收縮67例，短陣房性心動過速18例，心房纖顫10例，室性期前收縮66例，兩種期前收縮并發(fā)者64例。按Lown分級標準：Ⅰ級51例，Ⅱ級16例，Ⅲ級16例，Ⅳa級5例，Ⅳb級3例，Ⅴ級4例，另有竇性停搏性心律2例。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯（AVB）4例，Ⅲ度AVB 3例，不完全性右束支傳導阻滯（RBBB） 3例，不完全性左束支傳導阻滯（LBBB） 2例。1 522陣次心肌缺血發(fā)作晝夜分布：6∶00～12∶00發(fā)生881陣次，占57.9%；17∶00～21∶00發(fā)生460陣次，占30.2%；0∶00～6∶00發(fā)生181陣次，占11.9%。

3 討論

SMI與心絞痛發(fā)作有同等的不良預后，同樣可引起室壁運動異常、心臟功能改變、心肌電活動和心肌代謝異常，導致嚴重心律失常、心肌梗死和猝死等冠脈事件發(fā)生，又因其無伴隨癥狀而易被忽視以及有更高的發(fā)生率而越來越受到關(guān)注。已有報道[1，2]，認為冠脈病變支數(shù)越多、狹窄程度越重，SMI發(fā)作越頻繁，本研究結(jié)果與此相似。除此之外，本結(jié)果顯示，SMI的ST段下移幅度及持續(xù)時間在不同冠脈病變支數(shù)間及不同狹窄程度間無顯著性差異，其可能的機制是，只有當心肌缺血程度及持續(xù)時間保持在一定限度內(nèi)才可能達到疼痛閾值，無論是冠脈病變支數(shù)多少，狹窄程度如何，其缺血的程度及時間都不能過大、過長，否則就會伴發(fā)癥狀。故不同冠脈病變支數(shù)之間和不同狹窄程度之間ST段下移幅度及持續(xù)時間無差別。SMI具有頻率依賴性[3]，而多數(shù)為快頻率依賴性。本組單支病變與輕度狹窄SMI發(fā)作時的心率明顯高于雙支、三支病變及中、重度狹窄，提示單支病變與輕度狹窄SMI的快頻率依賴性更加明顯，二者發(fā)作SMI更有賴于心肌耗氧量的增加。與文獻報道[4-6]相似，本組的SMI亦具有晝多夜少的規(guī)律，但在各時段不同支數(shù)和狹窄程度間SMI的發(fā)生率無顯著性差異，說明冠脈病變支數(shù)與狹窄程度對SMI的晝夜規(guī)律無影響。由于本研究的不足在于未對冠脈痙攣對SMI的影響進行研究分析，有待進一步探討。所用的DCG檢測儀并非12導聯(lián)，可能某些部位的缺血未能檢出，產(chǎn)生遺漏。

總之，冠脈病變支數(shù)越多、狹窄程度越明顯，SMI的發(fā)生率越高；病變程度越輕，SMI的發(fā)生越依賴于心肌耗氧量的增加。冠脈病變支數(shù)、狹窄程度對SMI的缺血程度、持續(xù)時間及晝夜規(guī)律無影響。

[參考文獻]

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[3]周宏峰,張煜.無癥狀性心肌缺血的研究進展[J].新醫(yī)學,2006,37(8):556-557.

[4]王麗華,譚泳梅,王忠德.124例冠心病心肌缺血的動態(tài)心電圖分析[J].實用心電學雜志,2005,14(1):31-32.

[5]劉悅香,張騫,崔蘭鳳.動態(tài)心電圖對癥狀性或無癥狀性心肌缺血的監(jiān)測分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):55-62.

[6]張宏偉,王建平.動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(8):46.

（收稿日期：2008-10-22）