侯　波　黃若山　付玉東　賈國華　曹　勁　王俊峰　王萍仙　闞強(qiáng)波　李明學(xué)

[摘要] 目的：探討胸部微創(chuàng)手術(shù)方法在治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用，以達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低的目的。方法：采用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸25例，并分析其臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時間平均48 min。術(shù)后復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好，術(shù)后平均住院時間9.5 d。術(shù)后隨訪1～24個月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：電視胸腔鏡及小切口開胸手術(shù)兩者有機(jī)地結(jié)合在一起， 有效地發(fā)揮了電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，同時輔助以小切口，可以在直視下用常規(guī)器械進(jìn)行手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度，減少了一次性切割縫合器具的使用，降低了手術(shù)費用，適合在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 電視胸腔鏡；小切口；自發(fā)性氣胸；外科手術(shù)

[中圖分類號]R612[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）02（a）-149-01

電視胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病是20世紀(jì)90年代開展的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點[1]。小切口開胸手術(shù)也是胸外科常用微創(chuàng)手術(shù)之一。我院應(yīng)用電視胸腔鏡輔助小切口治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸25例，既達(dá)到了微創(chuàng)的目的，又降低了費用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共25例，男性16例，女性9例；年齡17～50歲，平均32歲；其中，首次發(fā)作自發(fā)性氣胸15例行胸腔閉式引流持續(xù)漏氣超過5 d或確診肺大皰，再次或多次發(fā)作自發(fā)性氣胸10例。其中自發(fā)性氣合并血胸5例，出血量平均220 ml。

術(shù)前行胸片和胸部CT檢查以了解肺大皰位置、數(shù)量和胸腔粘連的情況，以及各項術(shù)前常規(guī)檢查。

1.2 手術(shù)方法

本組全部采用靜脈（吸入復(fù)合）全身麻醉雙腔氣管插管?；颊呓?cè)臥位，上肢平放于搭手架上，如留置有胸腔閉式引流管可于消毒時拔除，經(jīng)患側(cè)腋中線第6或7肋間作1.5 cm切口插入胸腔鏡作胸腔內(nèi)探查，明確胸腔內(nèi)粘連情況、肺大皰位置、數(shù)量，再沿第4或第5肋間腋后線向前作4～6 cm的小切口[2]，用小號撐開器撐開肋骨，吸盡胸腔內(nèi)積液、積血，用電鉤或用電刀直接切斷粘連并止血，也可用鈦夾鉗夾，然后切斷。用肺葉鉗或卵圓鉗將肺大皰提至小切口附近，孤立肺大皰，用4號絲線作基底縫扎后切除大皰；對于基底較寬及多發(fā)性肺大皰，于基底部先作間斷褥式交鎖縫合，打結(jié)后切除病變組織，再作連續(xù)縫合或間斷8字縫合加強(qiáng)，然后胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，膨肺檢查有否漏氣，如有漏氣再作縫合處理，可用纖維蛋白膠噴涂縫合創(chuàng)面，肺大皰處理完畢后，用干紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，關(guān)胸前再注入50%葡萄糖液100 ml，術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡切口安置胸腔引流管，小切口用羊腸線縫合肋間，用可吸收線縫合肌層及皮下，皮內(nèi)縫合皮膚。

2 結(jié)果

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肺大皰位于肺上葉尖部20例，右肺中葉2例，下葉 1例，兩葉者2例。手術(shù)時間35～75 min，平均48 min。術(shù)中失血30～120 ml，平均70 ml，均不需要輸血。于術(shù)后第2天或第3天復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好，引流液小于50 ml/24 h，即可拔除胸腔閉式引流管；2例術(shù)后2～3 d出現(xiàn)少量漏氣，經(jīng)給予1～2次50%葡萄糖液100 ml/次胸腔灌注，并給予持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引，漏氣停止，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，分別于第7天、第8天拔除胸腔引流管。1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)常規(guī)換藥處理愈合良好，其余無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間6～14 d，平均9.5 d。術(shù)后隨訪1～24個月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)90年代先后開展的胸部微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、易于操作、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。小切口開胸手術(shù)也是胸外科常用微創(chuàng)手術(shù)之一。兩者有機(jī)地結(jié)合在一起，有效地發(fā)揮了電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，同時輔助以小切口，可以在直視下用常規(guī)器械進(jìn)行手術(shù)操作，而不必使用特殊器械，降低了手術(shù)難度，減少了昂貴的一次性切割縫合器具的使用，降低了手術(shù)費用[3，4]，適合在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。在暫時不能普及胸腔鏡的醫(yī)院，也可以使用腹腔鏡替代胸腔鏡進(jìn)行此手術(shù)。

外科治療自發(fā)性氣胸的原則是切除肺大皰，并消除胸膜腔以防止復(fù)發(fā)。外科治療后，復(fù)發(fā)率小于1%。筆者認(rèn)為，對于首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，如果伴有3 d以上的漏氣，或合并大量血胸，或肺膨脹不良，或者由于職業(yè)性原因可能再次發(fā)生氣胸；首次發(fā)作的氣胸胸部X片或CT檢查發(fā)現(xiàn)有較大的肺大皰，以及再次發(fā)作的氣胸，都是外科手術(shù)適應(yīng)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曲家騏,侯維平,史寧江,等.胸腔鏡外科臨床應(yīng)用體會(附256例報告)[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14(8):193-194.

[2]王俊,李劍鋒,張利華,等.胸腔鏡輔以胸壁小切口的全肺切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14(4):198-199.

[3]徐珺,沈新花.電視胸腔鏡手術(shù)的配合與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):96.

[4]劉與友,劉峨垃,蔡旭東,等.電視胸腔鏡手術(shù)及電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)183例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2005,27(4):2-4.

（收稿日期：2008-10-27）