敬　東

[摘要] 目的：總結(jié)加壓滑動(dòng)鵝頭釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)56例股骨粗隆間骨折患者采用DHS內(nèi)固定治療，其中陳舊性骨折13例，8例術(shù)中切開(kāi)骨痂，松解軟組織，糾正髖內(nèi)翻，用DHS固定；5例為骨性愈合髖內(nèi)翻畸形，給予粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨后DHS固定。術(shù)中注重股骨粗隆部?jī)?nèi)側(cè)骨結(jié)構(gòu)的重建，髖螺釘?shù)囊淮沃梅诺轿?，指?dǎo)術(shù)后功能鍛煉。結(jié)果：平均隨訪14個(gè)月，骨折全部愈合，優(yōu)良率為94.6%。結(jié)論：DHS在治療股骨粗隆間骨折中是一種很好的方法，優(yōu)良率高。

[關(guān)鍵詞] 加壓滑動(dòng)鵝頭釘；粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)]R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）02（a）-120-02

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)病之一，近年來(lái)多采用手術(shù)治療，內(nèi)固定方法多種多樣。我院2004年10月～２００8年3月采用DHS治療股骨粗隆間骨折56例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共56例，其中，男42例，女14例；年齡32～8４歲，平均65歲；新鮮骨折43例，陳舊骨折13例，合并內(nèi)科疾病30例。按AO分類[1]：A1型骨折10例，A2型骨折38例，A3型骨折8例。

1.2 治療方法

新鮮骨折患者入院后，即行脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極做術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)治療內(nèi)科疾病，爭(zhēng)取及早行DHS固定。陳舊骨折及軟組織攣縮者，先行手術(shù)切開(kāi)骨痂，松解軟組織后再固定。部分已骨性愈合、髖內(nèi)翻嚴(yán)重者，則切開(kāi)，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，而后用DHS固定。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，治療內(nèi)科疾病，預(yù)防并發(fā)癥。關(guān)于陳舊性粗隆間骨折的治療，本組13例陳舊性骨折，有5例已骨性愈合，頸干角在80°左右，年齡均在50歲以下，手術(shù)在粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，恢復(fù)頸干角，前傾角后，用DHS固定，術(shù)后10周愈合；另6例均為骨折8周以內(nèi)，髖內(nèi)翻嚴(yán)重，有部分骨痂，術(shù)中切開(kāi)骨痂，充分松解軟組織，糾正髖內(nèi)翻用DHS固定；還有2例術(shù)前行大重量牽引、術(shù)中切痂松解軟組織后，仍不能恢復(fù)頸干角，故閉口，術(shù)后行骨牽引，待頸干角恢復(fù)后，再手術(shù)，用DHS固定，隨訪16個(gè)月均愈合。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)陳舊性骨折的治療，不可急于求成，要視患者的具體情況而定。如年老體弱者，不可強(qiáng)求解剖對(duì)位；對(duì)于年齡在50歲以下者，如畸形嚴(yán)重、骨痂生成多，則應(yīng)先切痂松解軟組織，行牽引，恢復(fù)頸干角后再手術(shù)；如已骨性愈合者，則行粗隆下截骨，一次用DHS固定。

1.3 手術(shù)方法

麻妥后，仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，牽引復(fù)位，在C形臂下看正、側(cè)位均滿意，固定在這個(gè)位置上，消毒，鋪單。取大轉(zhuǎn)子下外側(cè)切口，依次切開(kāi)各層，在大粗隆下2～３ cm處，在DHS角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下，鉆入直徑2 mm專用導(dǎo)針，C形臂下看正位在股骨頭頸軸線中心或偏下，側(cè)位在股骨頭頸中央，深達(dá)股骨頭軟骨下0.5～１.0 cm，導(dǎo)針位置滿意后，用DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，攻絲，沿導(dǎo)針將長(zhǎng)度合適的髖螺釘擰入，髖螺釘?shù)奈捕似酵鈧?cè)皮質(zhì)，安裝套筒鋼板，使鋼板與骨干外側(cè)皮質(zhì)貼緊，先套上尾釘不要擰緊，擰好皮質(zhì)骨螺釘后，再擰緊尾釘。A2型骨折中有12例骨折塊仍有移位，將其復(fù)位，用螺絲釘或鋼絲固定，另外有2例冠狀位骨折線者，先用螺釘前后固定，而后用較長(zhǎng)的鋼板固定。帶有小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)骨塊亦可靠固定，10例粗隆部?jī)?nèi)側(cè)骨質(zhì)粉碎無(wú)法固定，且有缺損，用同側(cè)髂骨塊植骨，切口內(nèi)放負(fù)壓引流。

術(shù)后24～４８ h去除引流管，指導(dǎo)患者在床上功能鍛煉。根據(jù)患者的具體情況決定其下地活動(dòng)時(shí)間。A1型骨折術(shù)后2周扶拐下地；A2型骨折術(shù)后4周扶拐部分負(fù)重，骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，時(shí)間5～２６個(gè)月，平均14個(gè)月。55例骨折全部愈合，愈合時(shí)間為6～１６周；另外1例術(shù)后14 d死亡（深靜脈血栓脫落至肺栓塞）。有50例在6～１２周愈合，占92.2%；另外5例均為A2型骨折，其中，有2例為陳舊性，出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形，頸干角在95°～100°；2例髖螺釘有向上切割現(xiàn)象，但未穿出股骨頭。參照董紀(jì)元等[1]制訂的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)47例，良6例，可3例，優(yōu)良率為94.6%。DHS屬于側(cè)鋼板式，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折。DHS的優(yōu)點(diǎn)：采用高強(qiáng)度的套筒鋼板鋼性連接結(jié)構(gòu)以及滑動(dòng)加壓，而具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固（抗彎強(qiáng)度達(dá)280 kg）[2]。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病。保守治療，髖內(nèi)翻發(fā)生的比例較高，約為35%，且近期死亡率達(dá)34.6%[2]，而手術(shù)死亡率為0.83%～０.90%[3,4]。所以，只要病情允許及早期堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所肯定。動(dòng)力和靜力加壓及張力帶效果，它能在維持骨折力線的同時(shí)很好地控制術(shù)后骨折間的擠壓（軸向嵌壓），維持骨折穩(wěn)定狀態(tài)，增強(qiáng)了骨折端的抗折彎力、抗剪力和抗扭曲力。即使小粗隆分離對(duì)骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性影響也并非絕對(duì)，DHS可允許骨折在一穩(wěn)定位置上愈合，有效防止髖內(nèi)翻。但是，DHS抗旋轉(zhuǎn)功能差，有時(shí)需輔助螺釘、鋼絲固定或術(shù)后固定，以增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性。DHS能維持骨折軸向嵌壓，增加骨折的穩(wěn)定性，及早功能鍛煉，操作也簡(jiǎn)單，因此，它是粗隆間骨折內(nèi)固定的一種理想方法，在使用上要注意以下幾方面的問(wèn)題。

3.1 掌握手術(shù)禁忌證

①3個(gè)月以內(nèi)有急性心肌梗死或腦出血病史者；②傷側(cè)肢體已形成深靜血栓者；③難以糾正的心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者均為手術(shù)禁忌。

3.2 術(shù)前牽引，恢復(fù)骨折的大體解剖

麻妥后，牽引固定在一個(gè)相對(duì)恒定的位置上。

3.3 穿導(dǎo)針位置的選擇

進(jìn)針點(diǎn)在粗隆下2～３ cm，可以閉合穿，也可以切開(kāi)穿，但一定要在DHS角度導(dǎo)向器（和側(cè)板筒的角度一致）引導(dǎo)下，在C形臂下看，正位在股骨頸中心或偏下，側(cè)位在股骨頸中央，深至股骨頭軟骨下0.5～１.0 cm。

3.4 髖螺釘?shù)闹梅?/p>

以導(dǎo)針的長(zhǎng)度選擇合適的髖螺釘一次置放到位，反復(fù)放會(huì)加重股骨頸和股骨頭的損傷，降低骨折的穩(wěn)定性。

3.5 重視股骨粗隆部?jī)?nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的重建

本組2例A2型骨折16個(gè)月才愈合，還有3例髖內(nèi)翻畸形，都是因?yàn)閮?nèi)側(cè)骨缺損沒(méi)處理所致，所以，術(shù)中盡量將游離的小粗隆復(fù)位，用螺釘或鋼絲固定，如內(nèi)側(cè)骨缺損嚴(yán)重，必須植骨。但也要注意盡量不破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的血運(yùn)，以便通過(guò)“間接復(fù)位技術(shù)”[4]使其迅速形成骨橋連接。

3.6 術(shù)中攝片

術(shù)中打好DHS后，要再用C形臂透視或攝X線片，清楚地看到復(fù)位，固定滿意后再下臺(tái)。本組有1例術(shù)中C形臂透視不太清楚，術(shù)后7 d攝片，側(cè)位見(jiàn)髖螺釘在股骨頸前方，造成二次手術(shù)，引起糾紛，要引以為鑒。

3.7 術(shù)后處理

①預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)術(shù)前30 min或術(shù)中靜滴抗生素，術(shù)后用５～７ d。②防止深靜脈血栓，術(shù)后每天低分子肝素鈣4 100 U靜脈點(diǎn)滴1周或口服阿司匹林、華法林等。術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，抬高患肢。③積極治療內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等。④早期下地活動(dòng)問(wèn)題：范衛(wèi)民[2]指出，雖然DHS結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，基本能有效地承受體重，具備早期扶拐下地活動(dòng)的條件，但下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松的程度和手術(shù)內(nèi)固定情況來(lái)決定，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)早期下地活動(dòng)；特別對(duì)于不穩(wěn)定性骨折者，應(yīng)在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，3～４周后再扶拐下地活動(dòng)。本組有1例A2型骨折患者，術(shù)后10 d下地活動(dòng)，且為完全負(fù)重，后來(lái)出現(xiàn)髖內(nèi)翻，偏下的3枚皮質(zhì)骨螺釘松動(dòng)退出，由于其年齡大，臥床13周后，取出內(nèi)固定物，畸形愈合，未再處理。因此，筆者認(rèn)為對(duì)A2型骨折，尤其是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或粗隆部?jī)?nèi)側(cè)有骨缺損、植過(guò)骨的患者，應(yīng)嚴(yán)格管理，指導(dǎo)其功能鍛煉，早期在床上練習(xí)，4周后扶拐下地部分負(fù)重，骨折愈合后尚可完全負(fù)重，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]董紀(jì)元,李國(guó)宏,胡永成,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4):476-477.

[2]范衛(wèi)民.四種股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的力學(xué)對(duì)比及療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志,2001,16:229-232.

[3]王福權(quán),路奎元.加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折106例分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷,2001,10(1):12.

[4]Canale ST(著).盧世壁(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.濟(jì)南:山東科技出版社,2001.2113-2148.

（收稿日期：2008-09-28）