鄧明霞

[摘要] 目的：探討早產(chǎn)兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察及護理要點。方法：對40例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早產(chǎn)兒進行嚴密的病情觀察及護理干預。結(jié)果：40例早產(chǎn)兒中治愈35例，占87.5%；死亡3例，占7.5%；自動出院2例，占5.0%。結(jié)論：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于早產(chǎn)兒，該病死亡率較高，嚴重者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，密切觀察病情變化及時向醫(yī)生提供診療信息、積極給予護理干預，能有效提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 早產(chǎn)兒；原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；觀察；護理

[中圖分類號] R473.72[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-099－０2

蛛網(wǎng)膜下腔出血在新生兒期十分多見，病因與低氧、酸中毒、低血糖等因素有關，也可由產(chǎn)傷所致。出血原因常為低氧引起毛細血管內(nèi)血液外滲，而不是靜脈破裂。該病多見于早產(chǎn)兒，約占發(fā)病的3/4[1]。早產(chǎn)兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率較高，嚴重者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。我院于2007年6月～2008年6月共收治早產(chǎn)兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血40例，現(xiàn)將其觀察與護理報道如下：

1臨床資料

本組40例早產(chǎn)兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)頭顱CT檢查證實。其中，男23例，女17例；孕30～32周8例，33～35周21例，36～37周11例；治愈35例，占87.5％；死亡3例，占7.5％；自動出院2例，占5.0％。

2病情觀察

2.1意識和精神狀態(tài)

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，精神狀態(tài)是指個體的情感反應。早產(chǎn)兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多在生后2 d開始出現(xiàn)驚厥，繼而表現(xiàn)呼吸暫停、高調(diào)尖叫、煩躁不安；患兒出血量較少者，早期常出現(xiàn)興奮狀態(tài)、不易入睡、哭鬧不安、腦性尖叫，隨病情繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)抑制狀態(tài)、嗜睡、反應低下甚至昏迷。由此可見，對原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早產(chǎn)兒應做到動態(tài)觀察、及時發(fā)現(xiàn)意識的細微變化、及時報告醫(yī)生，以獲得及時救治的機會。

2.2瞳孔的觀察

瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑為2.5～4.0 mm。而患者則表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等，對光反射遲鈍、消失或雙側(cè)瞳孔擴大，均提示腦疝形成，表示病情危重，應及時報告醫(yī)生。

2.3囟門的觀察

應經(jīng)常觀察患兒前囟是否凸凹及緊張，如前囟飽滿緊張?zhí)崾撅B內(nèi)壓增高，顱內(nèi)出血量大，應及時報告醫(yī)生，應用脫水劑。

2.4生命體征的觀察

新生兒全身血容量少，蛛網(wǎng)膜下腔出血后喪失比例相對較成人大，同時由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)生命體征變化，故應密切監(jiān)測體溫、血壓、呼吸和心率[2]。首先要特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律的變化；病情危重時可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、屏氣、甚至呼吸暫停，應馬上報告醫(yī)生，積極協(xié)助搶救。40例中有9例出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象，呼吸快者達124 次/min，呼吸慢者3～5 次/min。另外觀察患兒皮膚色澤的變化也非常重要，注意有無皮膚蒼白、發(fā)紺、黃染等，皮膚發(fā)紺提示低氧；皮膚發(fā)花則有循環(huán)不良的情況，如顏面皮膚蒼白或發(fā)紺，以額部和口周為主者，提示出血量多，病情危重；體溫不升，皮膚黃染說明病情嚴重，需積極搶救治療。

2.5其他

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早產(chǎn)兒常有嘔吐及拒食，甚至有的患兒吸吮反射及吞咽反射消失。因此要觀察患兒的吃奶情況，記錄熱量及液體攝入量，以保證機體生理需要，必要時靜脈高營養(yǎng)補液。此外還要注意觀察患兒抽搐持續(xù)的時間、次數(shù)、部位等并做好詳細記錄，為醫(yī)生判斷出血部位、出血量及預后提供依據(jù)。

3護理

3.1一般護理

室內(nèi)應保持清潔衛(wèi)生，定時通風換氣，室溫保持在24～26℃，濕度保持在60％～65％。保持絕對靜臥，減少噪聲，盡量使機械聲、報警聲和談話、走路等人為的噪音降低到最低限度，避免聲光等外界刺激，有計劃地集中完成治療和護理，一切操作要輕、穩(wěn)、準。靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復穿刺，盡量避免頭皮穿刺和減少對頭部的搬動，以免加重出血。

3.2及時吸氧并保持呼吸道通暢

早期合理吸氧以提高血氧濃度，可以減輕腦組織的損傷，減少后遺癥。為避免鼻導管對早產(chǎn)兒鼻黏膜的損傷，一般采用鼻前庭吸氧，氧流量0.5～1.0 L/min；患兒抽搐或重度低氧時給予頭罩吸氧，氧流量為4～5 L/min；呼吸暫?？刹捎煤粑壹訅航o氧，使血氧飽和度維持在90%～95%，病情好轉(zhuǎn)后改為低流量間斷吸氧直至停吸。蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒因頭部不宜搬動，長時間采取一種體位易出現(xiàn)吸入性肺炎；應根據(jù)產(chǎn)傷的部位，抬高肩部，頭偏向健側(cè)，避免嘔吐物和分泌物吸入呼吸道；床旁備吸痰器，抽搐重，分泌物多的患兒應隨時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰手法應輕柔，自口腔或鼻孔輕輕從淺入深，慢慢轉(zhuǎn)動吸痰管口，邊進邊吸或邊提邊吸，減少刺激達到有效吸引，禁止拍背。

3.3降低顱內(nèi)壓，保護腦組織

3.3.1鎮(zhèn)靜止驚患兒出現(xiàn)煩躁、尖叫等驚厥先兆時,應立即處理。苯巴比妥為鎮(zhèn)靜抗驚厥的首選藥物，可降低腦細胞代謝率、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦血流、減少顱內(nèi)出血、抗驚厥、保護腦組織，早期應用效果較好，也可選用水合氯醛、安定止驚。用藥后需嚴密觀察病情，防止呼吸抑制等不良反應。

3.3.2防治腦水腫如患兒出現(xiàn)精神萎靡、腦性尖叫、肌張力減弱或增強、原始反射異常等，則為急性腦水腫的主要表現(xiàn)，應用地塞米松和呋塞米，早期應用甘露醇有加重蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應慎用。顱內(nèi)壓力爭取在48～72 h內(nèi)降下來。同時要限制液體攝入量，50～60 ml/(kg·d)，防止加重腦水腫；使用腦細胞營養(yǎng)劑，促進腦細胞功能的恢復，出血停止后可配合高壓氧治療。

3.4合理喂養(yǎng)

出血早期禁止直接哺乳，以防因吸奶用力或嘔吐加重出血。對于出血輕者可用滴管滴喂，出血較重而出現(xiàn)拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者可施行鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。鼻飼管以較軟的乳膠管或硅膠管為好，每周更換一次，晚上拔出，翌晨再由另一側(cè)鼻孔插入。停乳期應給予靜脈補液，以保持酸堿及水鹽代謝平衡，供給足夠的能量，使患兒血糖維持在正常高值，即5.4 mmol/L左右。

3.5健康教育

鼓勵堅持治療和隨訪，教會家長對患兒進行功能訓練，可進行全身撫觸，肢體被動運動，肌肉按摩，變換體位和姿勢，放音樂，給患兒看色彩鮮艷、移動的物體，以促進小兒腦的發(fā)育。

[參考文獻]

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.778-779.

[2]郭郁蓮,盧燕君,鄭映芝,等.新生兒顱內(nèi)出血的原因分析及護理[J].中國誤診學雜志,2007,7(14):3304.

（收稿日期：2008-10-07）