李新姣

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)；置換；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）02（a）-095－０2

2006～2008年，我院對(duì)42例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了圍術(shù)期康復(fù)及護(hù)理，收到滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1一般資料

1.1臨床資料

本組42例，男18例，女24例。年齡67～82歲，平均71歲。車禍傷16例，跌傷26例。新鮮骨折34例，陳舊骨折8例。骨折后至來診時(shí)間最長(zhǎng)15 d，最短0.5 h。原有高血壓5例，心肌供血不足5例，肺心病3例，老年性前列腺肥大3例，慢性支氣管炎2例，腦血管意外偏癱后遺癥1例，糖尿病1例。術(shù)前患肢失去活動(dòng)能力，42例均行人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均住院21 d。

1.2結(jié)果

本組42例，未發(fā)生壓瘡及呼吸系統(tǒng)感染，2例患者切口處紅腫，有滲出液，經(jīng)應(yīng)用抗生素和刀口局部換藥，感染得到控制。1例患者泌尿系感染，排尿困難，用0.2%呋喃西林液和生理鹽水加慶大霉素膀胱沖洗，全身應(yīng)用抗生素感染得到控制。經(jīng)早期功能鍛煉，平均14 d傷口一期愈合，經(jīng)過3～12個(gè)月的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，隨訪1年以上，36例髖關(guān)節(jié)無疼痛，行走無跛行，為優(yōu)。4例行走時(shí)髖關(guān)節(jié)輕微疼痛，并伴有跛行，為良。2例行走時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，需扶拐行走，為差。其中2例高血壓偏癱后遺癥，臥床時(shí)間長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松明顯。優(yōu)良率達(dá)90%。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理

術(shù)前向患者及其家屬說明手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)期間無痛及術(shù)后止痛方法，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，配合治療并且說明情緒與疾病的關(guān)系，良好的心理狀態(tài)會(huì)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。讓患者保持良好的身心狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)[1]。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備

①明確治療方案。參與醫(yī)師、麻醉師共同參與的病例討論，了解手術(shù)方案，明確觀察和護(hù)理要點(diǎn)，以利于配合術(shù)后護(hù)理。②完善必要檢查。協(xié)助患者完成各項(xiàng)常規(guī)檢查和特殊檢查，排除手術(shù)禁忌證，確保手術(shù)順利開展。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。高齡患者以高蛋白、富含維生素易消化食物為主。④術(shù)前并發(fā)癥預(yù)防。入院初通過病史采集和常規(guī)體格及輔助檢查，了解患者的心臟功能，有無高血壓、老年肺氣腫、肺心病、慢性支氣管炎、糖尿病等。措施有：a.向患者及家屬講解有效咳嗽、咳痰的意義及方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰。b.保持口腔清潔，必要時(shí)予以口腔護(hù)理，每天2次。c.密切觀察按時(shí)服藥，控制血壓、脈搏、心率、節(jié)律、血糖及呼吸的變化并記錄。d.保持室內(nèi)安靜及空氣新鮮，嚴(yán)禁吸煙，謝絕探視。e.防止術(shù)前感冒。⑤預(yù)防皮膚并發(fā)癥。a.讓患者電動(dòng)氣墊床，定時(shí)擦洗受壓皮膚，保持干燥。b.臀部墊棉薄軟枕，定時(shí)更換，并用50%紅花酒精按摩骨突處。c.指導(dǎo)患者用雙肘及健側(cè)下肢支撐定時(shí)抬臀。d.保持床單平整、清潔、干燥、無皺褶。⑥加強(qiáng)功能鍛煉。入院即教患者如何在床上被動(dòng)活動(dòng)，逐漸達(dá)到術(shù)前能自主進(jìn)行活動(dòng)。⑦臥床二便鍛煉。向患者講解保持二便通暢的意義；指導(dǎo)患者適應(yīng)床上大小便，并指導(dǎo)正確使用便盆，防止擦傷皮膚；大便后注意保持局部清潔干燥；適當(dāng)增加飲水量，多攝取富含纖維素的食物，多食香蕉等水果；觀察有無腹賬、腹痛，記錄大小便的量、次數(shù)及性狀。

2.3術(shù)后護(hù)理

密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，部分患者術(shù)中使用骨水泥，加上高齡，會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取以下護(hù)理措施。①術(shù)后將患者置于重癥監(jiān)護(hù)病房，各項(xiàng)急救物品及藥品處于備用狀態(tài)。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、呼吸和血氧飽和度，觀察意識(shí)、尿量，作好記錄。③保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧每分鐘2～3 L。④術(shù)后24～72 h內(nèi)密切觀察有無胸痛、氣促、咳嗽等癥狀，防止發(fā)生脂肪栓塞。⑤調(diào)節(jié)適宜的輸液速度，防止過速過量。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予抗炎、止血、消腫等治療。⑥術(shù)后體位護(hù)理。保持患肢的外展、中立功能位，既可固定關(guān)節(jié)，又可減輕疼痛，正確的體位變化及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒煞乐剐g(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，為患者早日康復(fù)奠定基礎(chǔ)，既患肢外展10°～30°，屈曲10°～15°，中立位，穿“丁”字鞋，防止患肢外旋，雙腿間放軟枕防止患肢內(nèi)收，忌交叉雙腿和盤腿動(dòng)作，以防人工假體脫出或脫位[2]，⑦引流管的護(hù)理。傷口置負(fù)壓引管的目的是減少傷口內(nèi)血腫形成，減少感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后2 h內(nèi)引流量最大，24～48 h后明顯減少，要做好引流的護(hù)理，保持引流管通暢，保持引流袋的位置低于切口位置，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，嚴(yán)防切口感染。⑧各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕、穩(wěn)。⑨疼痛護(hù)理。人工髖關(guān)節(jié)置換由于創(chuàng)傷大，在麻醉作用消失后，患者即感到切口疼痛，并可持續(xù)72 h，甚至更長(zhǎng)。由于疼痛刺激，可直接影響患者的飲食、睡眠及心理狀態(tài)，甚至可導(dǎo)致原有疾病如高血壓、冠心病的復(fù)發(fā)，可采用分散患者的注意力，如聊天、聽音樂等心理疏導(dǎo)辦法，減輕患者的疼痛，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑或患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)，術(shù)后止痛效果較好，同時(shí)觀察止痛效果。⑩飲食護(hù)理。術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物，多飲水，增加蛋白質(zhì)及維生素射入，適當(dāng)多吃水果及蔬菜。

3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

3.1局部感染

人工骨髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后早期，預(yù)防措施：①遵醫(yī)囑合理使用抗生素。②觀察傷口情況注意局部有無紅、腫、熱、痛，尤其是肥胖者，如切口發(fā)紅腫脹，應(yīng)加強(qiáng)傷口換藥，及時(shí)控制感染。

3.2防止肺部感染

術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)保持環(huán)境清潔、空氣新鮮，鼓勵(lì)患者做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)拍打后背，多飲水，必要時(shí)可用霧化吸入。

3.3深靜脈栓塞（DVT）和肺栓塞[3]

全髖置換術(shù)后由于手術(shù)失血，長(zhǎng)期臥床，輸注庫存血等因素，造成血管壁損傷，血流速度減慢，血液凝固性增高從而容易形成DVT。其主要臨床表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛，淺靜脈怒張，肌肉深壓痛，皮膚溫度變冷，膚色蒼白，而DVT一旦形成，輕者影響患肢康復(fù)，嚴(yán)重者可致栓子脫落，并發(fā)肺栓塞而危及生命，因此，要采取積極的預(yù)防措施：①術(shù)前平衡膳食。選擇清爽低脂食品，多食復(fù)合纖維素較多的新鮮蔬菜和水果，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血黏度，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢以減少因用力排便腹壓增高而影響下肢靜脈回流[4]。②術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)協(xié)助患者盡早主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如深呼吸和下肢肌肉收縮活動(dòng)，尤其是讓患者主動(dòng)用力的做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜止性等長(zhǎng)收縮，被動(dòng)活動(dòng)下肢，如按摩小腿、膝部、大腿及臀部，或者被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。但是一旦出現(xiàn)血栓后，切忌用手按摩和摩擦患肢，以免血栓脫落，造成肺栓塞。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗凝藥物。③人工髖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)早期易發(fā)生脫位，在護(hù)理上應(yīng)注意術(shù)后患者正確的體位，在翻身時(shí)將整個(gè)骨盆托起，避免過度外旋、內(nèi)旋，不要過早負(fù)重及雙下肢在膝關(guān)節(jié)前交叉，穿矯正鞋保持外展中立位，術(shù)后6周內(nèi)屈髖不超過90°。

3.4便秘的預(yù)防

老年患者臥床易出現(xiàn)便秘，在增加飲水和含纖維豐富的食物攝入的同時(shí)應(yīng)給腹部順時(shí)針按摩每日數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，防止便秘出現(xiàn)。

3.5術(shù)后皮膚并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)后仍應(yīng)及時(shí)協(xié)助翻身按摩受壓部皮膚，保持皮膚清潔、干燥，床鋪的干燥與平整，翻身時(shí)保持術(shù)肢的外展位。應(yīng)用電動(dòng)氣墊床。

4康復(fù)鍛煉

4.1心理康復(fù)指導(dǎo)

心理康復(fù)是機(jī)能康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)，調(diào)動(dòng)積極的心理因素，使其主觀能動(dòng)地參與機(jī)能康復(fù)的訓(xùn)練。術(shù)后應(yīng)注意詳細(xì)了解患者的心態(tài)反應(yīng)，一方面鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心，另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法，鼓勵(lì)并幫助其進(jìn)行鍛煉，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.2康復(fù)訓(xùn)練方法[5]

①術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10 s后放松，如此反復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮及靜脈血栓形成。每天8～10次，每次1 min。②術(shù)后3～5 d開始做CPM運(yùn)動(dòng)。一般從20°～30°開始，每天2次，每次1～2 h，以后每天增加5°～10°。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練，要求足跟離床20 cm，在空中停頓5～10 s再放下，如此反復(fù)。每次30～50下，每天3～4次。③術(shù)后第3天即協(xié)助患者下床，在床邊站立，下床時(shí)患肢先下床，患側(cè)上肢先扶拐，再健肢下床，健側(cè)上肢扶拐，然后扶雙拐站立。④術(shù)后1周可扶拐行走，走時(shí)患肢始終保持外展30°，護(hù)士或家屬在旁守護(hù)以防意外。先用雙拐再用單拐。

4.3出院康復(fù)指導(dǎo)

患者出院前應(yīng)指導(dǎo)其正確更衣，穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，穿襪時(shí)患肢要伸髖屈膝，穿無需系鞋帶的鞋。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥位，并保持患肢外展15°～30°，避免兩腿交叉，不能坐低凳或下蹲，避免劇烈活動(dòng)，登高負(fù)重。定期復(fù)查。

5討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)其圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后康復(fù)護(hù)理直接影響著手術(shù)的成敗和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。單純的術(shù)后指導(dǎo)練功不足以改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，而術(shù)前的心理暗示及指導(dǎo)可增加術(shù)后患者功能鍛煉的信心。術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的保障，術(shù)后對(duì)患者全身及局部的護(hù)理保障了手術(shù)的效果。

術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)患者術(shù)后痊愈的重要措施，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療莫過于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機(jī)化，鍛煉難度不大，可較快地恢復(fù)功能。鍛煉應(yīng)遵循早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)和主動(dòng)，等長(zhǎng)和等張的原則。經(jīng)過手術(shù)前后的治療護(hù)理與康復(fù)鍛煉，降低了手術(shù)并發(fā)癥，患者均康復(fù)出院，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

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（收稿日期：2008-10-20）