林小武

[摘要] 目的：觀察中藥熏洗配合改良浮針療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的治療效果。方法：對診斷明確的88例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，先采用自制的中藥膝病熏洗裝置對患膝進行中藥熏洗，然后運用改良浮針治療，治療20 d后觀察療效。結(jié)果：88例中，痊愈52例，有效33例，無效3例，總有效率為96.59%。結(jié)論：中藥熏洗配合改良浮針療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎操作簡便，安全微創(chuàng)，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥療法；浮針療法

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7211（2009）02（a）-067-02

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱骨性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎等。本病在老年人，尤其是老年肥胖婦女中發(fā)病率極高，由于膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。目前對該病的治療沒有較好的方法。我們近年來采用中藥熏洗配合改良浮針療法治療88例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例中，男16例，女72例；年齡52~84歲，平均68.5歲。病程3個月~20年，平均6.5年。單膝病變38例，雙膝病變50例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 所選病例均符合1995年美國風濕病學院(ACR)修訂的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準(臨床及放射學標準):①1個月的大多數(shù)時間內(nèi)有膝痛；②X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨擦音。滿足①＋②條，或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 排除風濕性、類風濕性、痛風性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)骨結(jié)核、骨腫瘤等。

1.2.3 近兩周內(nèi)患膝未用皮質(zhì)激素做局部阻滯者。

1.2.4 所納入病例符合中醫(yī)“骨痹”中“肝腎虧虛”型、“寒濕阻滯”型和（或）“瘀血阻滯”型的主要證候特點[1]：膝關(guān)節(jié)疼痛，活動不便，膝周肌肉輕度萎縮；膝關(guān)節(jié)冷痛沉重，活動受限，得溫痛減，遇陰雨天痛增；膝關(guān)節(jié)刺痛固定，入夜尤甚，活動受限，疼痛拒按。舌淡，或舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，苔白或白膩，脈沉細澀或弦緊。若屬“濕熱阻滯”型，膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，先冰敷患膝數(shù)日，同時服用布洛芬片或吲哚美辛片等解熱鎮(zhèn)痛藥或經(jīng)中醫(yī)辨證施治，待患膝皮溫正常、熱痹征象消失后可納入本組觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥熏洗藥物組成:當歸20 g、桂枝20 g、羌活15 g、獨活15 g、蘇木15 g、紅花15 g、赤芍15 g、細辛15 g、乳香15 g、沒藥15 g。每天1劑，水煎后濾取約2 000 ml藥液，置于自制的膝病熏洗裝置中持續(xù)加熱。先熏蒸患膝20～30 min，待藥液稍涼后再用毛巾浸藥液燙洗患膝20～30 min，每天1次。

1.3.2 改良浮針療法治療經(jīng)1～2周中藥熏洗后，膝關(guān)節(jié)疼痛往往顯著減輕，局部壓痛程度減輕、范圍縮小，此時常在髕骨內(nèi)或外上緣、股骨內(nèi)或外上髁處及內(nèi)、外膝眼旁的脛股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊附著處等有局限性壓痛點。每次每膝選2～3處壓痛點，用標志筆將此點作好標志，另在壓痛點上、下或內(nèi)、外6～8 cm處，避開血管、皮膚瘢痕再定1點作進針點，局部皮膚常規(guī)消毒，左手拇、食指分開繃緊進針點皮膚，右手執(zhí)漢章牌4號針刀，快速進針至皮下疏松組織，將刀口線與皮膚表面平行，緩慢進至壓痛點附近，再將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，以進針口為支點行掃散操作，頻率90～120次/min，共操作70～200次，直至壓痛點消失或減輕。左手同時在壓痛點附近揉捏放松局部軟組織。獲效后即撥出針刀，按壓針口片刻，無出血后以創(chuàng)可貼敷貼針口。隔日治療1次，一般每處痛點經(jīng)過1～3次治療即消失或明顯減輕。

1.3.3 功能鍛煉疼痛減輕后即可指導患者進行直腿抬高和股四頭肌等長收縮鍛煉。每天1次，循序漸進，因人而異，練功至股四頭肌略感酸脹即可。

2 結(jié)果

2.1療效評定標準

綜合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[2]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和中醫(yī)痹病治愈好轉(zhuǎn)標準制定。治愈：疼痛等臨床癥狀消失，畸形矯正，關(guān)節(jié)活動功能基本恢復正常；好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀明顯減輕或基本消失，畸形有所矯正，關(guān)節(jié)功能有改善；無效：治療后疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)畸形、活動受限無明顯變化。

2.2治療結(jié)果

臨床痊愈52例（59.09%），好轉(zhuǎn)33例（37.50%），無效3例（3.41%），其中2例因熏洗過程中局部皮膚過敏嚴重而中斷治療，總有效率為96.59%。

3討論

目前從OA眾多的命名即可看出，對本病的本質(zhì)、發(fā)病機制等方面的認識遠未明了、明確和統(tǒng)一。雖然骨性關(guān)節(jié)炎是目前比較統(tǒng)一的病名術(shù)語，但是有學者認為它易被人們誤解為一個“炎癥”的過程，因此不太能說明疾病的本質(zhì)，實際上應把它看做一個非炎癥性疾病[3]。并且認為從嚴格意義上講本病并不是一種單一的疾病，而是由多種不同的前置因素通過相同或不同的發(fā)病機制所造成的一組臨床表現(xiàn)相同或相近的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂綜合征。目前多數(shù)學者認為“骨性關(guān)節(jié)病”或“退行性變關(guān)節(jié)病”這一名稱相對比較能夠說明該病的病理特征，但也還不夠十分準確，這有待進一步探討。

目前對OA的病變組織、病因、病理的認識也尚未完全明確和統(tǒng)一。對OA的病變組織和病理機制的研究多集中在軟骨及軟骨的退行性變和骨贅形成方面，如骨內(nèi)高壓學說。而對OA的主要臨床表現(xiàn)如疼痛、晨僵、功能障礙等產(chǎn)生的機制則缺少闡述。關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損、破壞及骨贅形成等病理改變是OA發(fā)生的基礎(chǔ)已被骨傷科界所廣泛接受。但是，它肯定不是引起臨床癥狀和體征的根本原因。我們都知道，軟骨的退變和骨贅一旦形成幾乎是不可逆的，眾多有軟骨退變、骨贅形成的關(guān)節(jié)根本沒有癥狀，而本組病例（包括目前眾多的類似臨床報道）沒有采取營養(yǎng)、修復軟骨及消除骨贅的方法卻使大部分OA的關(guān)節(jié)癥狀減輕或消除，部分治愈的患者經(jīng)影像學復查也幾乎沒有任何改變，從而認證了以上觀點。其實，有人已認識到，OA不僅是軟骨的疾病，它是一種累及骨滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)的疾病[3]。即涉及到整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和肌肉[4]。OA晚期時的特點是疼痛及肌肉痙攣加重，為持續(xù)性，休息后不能迅速緩解，此期夜間痛常見。而軟骨無神經(jīng)支配，對疼痛不敏感，因而可認為疼痛系來自關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)。由于軟骨損壞后絨毛增生，引起關(guān)節(jié)粘連、滑膜充血、關(guān)節(jié)囊變厚，因關(guān)節(jié)囊纖維化而縮短，關(guān)節(jié)活動時刺激了囊內(nèi)神經(jīng)引起疼痛[5]。從本組病例所觀察到的壓痛點都集中在髕骨周圍、關(guān)節(jié)邊緣和肌肉肌腱附著點來看，與以上觀點是相符合的。

有學者認為本病的發(fā)病原因雖不明確，但顯然是某種創(chuàng)傷所致，可能是急性或更像慢性損傷，另一種相當重要的因素是衰老……同樣，內(nèi)分泌因素、免疫機制亦可能起作用[5]。同時也有人認為OA主要是受外在的因素影響而形成的，即力平衡失調(diào)引起的[6]，一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉，破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應力點；二是由于某種疾病，比如類風濕關(guān)節(jié)炎，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)。綜合以上觀點，筆者認為，引起OA膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的機制是多方面的。首先，軟骨退行性變及軟骨下骨磨損是OA形成的基礎(chǔ)。由于關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損變薄，使關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，容易導致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。這種損傷導致關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜纖維變性、肥厚和炎癥性改變，最終致關(guān)節(jié)囊損傷、粘連以及關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶痙攣。明確了OA的病變部位和致痛機制，治療上就變得簡單明晰了，即消除關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥、粘連、痙攣，修復損傷，恢復關(guān)節(jié)的力學平衡，而不用去考慮關(guān)節(jié)軟骨磨損和骨贅即可使OA的癥狀體征減輕甚至消除。

OA屬中醫(yī)痹病中的骨痹(膝痹)范疇，本病的特點是本虛標實，在本為正氣不足、肝腎兩虛，在標為風寒濕邪、瘀血阻滯[7]。由于年老正虛，風寒濕邪乘虛侵襲人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉、閉阻氣血；或因跌打外傷致局部氣血凝滯，日久發(fā)為痹病。本病臨床表現(xiàn)多見關(guān)節(jié)疼痛拘攣、喜溫、痛有定處，痛處拒按或有關(guān)節(jié)腫脹、畸形等，局部辨證多屬寒濕或瘀血痹阻，少數(shù)屬濕熱痹阻。但本病又不同于一般全身性痹病，是以少數(shù)關(guān)節(jié)的局部病變?yōu)橹?，故局部治療效果要好于全身治療。本文中藥熏洗方以當歸四逆湯為基礎(chǔ)加減而成，主要由兩大類中藥組成：羌活、獨活、桂枝、細辛諸藥祛風散寒除濕；當歸、赤芍、蘇木、紅花、乳香、沒藥等藥活血化瘀止痛。諸藥合用十分切合本病病機。藥物經(jīng)過加熱熏洗病變關(guān)節(jié)，具有熱療和藥療雙重作用，使藥力直達病所，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥水腫吸收，修復損傷，緩解肌肉痙攣[8]。

浮針療法是近幾年發(fā)明并推廣運用的疼痛治療新療法，對于軟組織損傷的治療有良好療效。目前的治療機制尚未完全明了，一般認為具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、影響體液、提高痛閾、緩解痙攣等作用。其療法對消除局限性的疼痛，尤其是局限的壓痛點，效果佳、見效快。浮針療法的特點是運用特制的一次性針具在病痛附近作掃散操作并長時間留針。本文所稱的“改良浮針”療法，即是用針刀替代浮針并以浮針的操作方式來治療病痛。筆者之所以用針刀替代浮針，是基于以下幾個原因：一是膝關(guān)節(jié)活動度大，不方便長時間留置針具；二是使用針刀操作更方便，并可重復運用；三是在最初分別運用兩者治療本病時，發(fā)現(xiàn)本方法的療效與浮針無明顯區(qū)別，而且留針與不留針的療效差別也不大。我們先運用中藥熏洗，可使患膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，病變范圍縮小，所遺留下的局限性病灶——壓痛點，再經(jīng)過改良浮針療法治療可很快消除。臨床觀察中醫(yī)熏洗與改良浮針療法兩者配合運用治療OA療效好，見效快，操作簡便，患者痛苦輕微，安全，創(chuàng)傷小，不良反應極少(主要是過敏體質(zhì)者對中藥的過敏反應)，而且用可重復使用的針刀代替一次性浮針針具，大大減少了醫(yī)療成本，有廣闊的推廣應用價值。

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（收稿日期:2008-10-29）