李志剛

[摘要] 目的：介紹經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)；評價(jià)該術(shù)在危重患者的應(yīng)用價(jià)值。方法：對2006年1月～2008年9月于我院ICU用percutwist氣切組套行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的50例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況、操作難易程度以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行評估。結(jié)果：50例患者中僅3例在旋入擴(kuò)張器時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%，其余患者在操作過程中血氧濃度均在90%～100%?；颊咝g(shù)中血壓、心率均未出現(xiàn)大幅度變化。手術(shù)時(shí)間為5～11 min，平均 6 min。除1例術(shù)后出血、1例傷口感染外，無其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、愈合后瘢痕小、外表美觀等優(yōu)點(diǎn)?？梢栽跓o氣管鏡輔助下進(jìn)行。只要謹(jǐn)慎操作，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)；臨床經(jīng)驗(yàn)；分析

[中圖分類號] R655.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-035－02

長期需機(jī)械通氣的患者需行氣管切開術(shù)。一方面氣管插管使患者不舒適，口腔和氣道護(hù)理也不方便，另一方面氣管插管時(shí)間過長會造成喉、氣管狹窄[1]。因此，臨床上耳鼻喉科醫(yī)師經(jīng)常需給監(jiān)護(hù)室或其他病房的重癥患者行床旁氣管切開術(shù)。常規(guī)氣管切開術(shù)耗時(shí)較長，尤其當(dāng)遇到動、靜脈出血需結(jié)扎止血或當(dāng)甲狀腺峽部過大需要切斷縫扎時(shí)，手術(shù)時(shí)間更加延長，這對重癥患者是相當(dāng)不利的。手術(shù)的牽拉和不能迅速建立通暢的氣道可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，甚至死亡。2001年，德國魯西公司（Rüsch）推出了一種新的PDT技術(shù)——經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)[2]。我科自2006年1月應(yīng)用以來，已采用此法做了50例患者，且都是在無氣管鏡輔助下進(jìn)行的。現(xiàn)將方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2006年1月～2008年9月，于我科做床旁經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的患者50名，其中，男32例，女18例。年齡19～75歲，平均58歲。42例患者于術(shù)前因呼吸衰竭已經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，8例因肺部感染痰阻直接切開。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前查血常規(guī)血小板＜50×109/L及凝血功能異常。②觀察甲狀腺腫大。③氣管切開區(qū)域有急性的感染或惡性腫瘤浸潤。④觸診頸前標(biāo)志不清晰[3]。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)采用7號或8號percutwist氣切組套（Rüsch，德國）。該組套主要包括帶套管的穿刺針、J形導(dǎo)絲、旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，內(nèi)徑7 mm或8 mm的氣管套管和與之配套的插入器等。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前患者經(jīng)靜脈給予咪唑安定5～10 mg，并將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)為100%，持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率和血氧飽和度情況。患者取常規(guī)氣管切開體位，頸前皮膚消毒鋪巾。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，第二助手位于患者頭側(cè)。用1%利多卡因20 ml+4滴1％腎上腺素于第3、4氣管環(huán)處的頸前皮膚行局部麻醉。由第二助手將氣管插管拔出至距門齒15～17 cm，并負(fù)責(zé)固定患者的頭部于正中位。術(shù)者持帶套管的穿刺針沿中線于第3、4環(huán)間垂直穿刺進(jìn)入氣管腔，此時(shí)有明顯落空感，用空針回抽可見氣體。此時(shí)將穿刺針略指向足端，固定住套管并拔出穿刺針，將J形導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，去除套管。固定導(dǎo)絲，術(shù)者經(jīng)穿刺點(diǎn)做頸前1.5～2.0 cm的皮膚橫切口。將旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器放入生理鹽水中10~15 s以活化其表面的親水材料，然后將導(dǎo)絲插入其中。在導(dǎo)絲的指引下，將旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器沿與水平面約成45°、尖端指向足端行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，逐步旋開頸前組織和氣管前壁。此時(shí)應(yīng)注意要像擰螺絲一樣的慢慢旋入，而不是用力向下壓入。旋進(jìn)時(shí)第二助手應(yīng)不時(shí)抽動導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲可以自由活動，以免擴(kuò)張器抵住氣管后壁造成損傷。當(dāng)擴(kuò)張器螺紋最寬處進(jìn)入氣管腔后，再旋進(jìn)時(shí)阻力減少，此時(shí)可以將其逆時(shí)針旋出。將插入器在生理鹽水中活化后，先插入氣管套管中，再沿導(dǎo)絲將氣管套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，固定住套管并拔出插入器和導(dǎo)絲。吸痰后接呼吸機(jī)，拔除氣管插管。

1.4術(shù)中及術(shù)后觀察

①每例記錄手術(shù)時(shí)間，從穿刺開始至插入氣管套管并拔出插入器和導(dǎo)絲。②術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。③術(shù)后按照Frova和Quintel的方法由術(shù)者評價(jià)操作時(shí)的難易程度。Ⅰ度：沒有任何困難；Ⅱ度：有一些困難，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困難，換用其他氣切方法[4-7]。④按照Frova和Quintel的方法記錄術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)患者切口出血的情況。Ⅰ度：沒有做任何止血處理；Ⅱ度：傷口需敷料加壓止血；Ⅲ度：需手術(shù)干預(yù)的止血[4-7]。

2結(jié)果

50例患者手術(shù)時(shí)間為5～11 min，平均6 min。50例患者中僅3例在旋入擴(kuò)張器時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%。其余患者在操作過程中血氧濃度均在90%～100%。術(shù)中血壓、心率均未出現(xiàn)大幅度變化。操作時(shí)的難易程度為Ⅰ度48例，Ⅱ度2例，無Ⅲ度出現(xiàn)。出血情況為Ⅰ度49例，Ⅱ度1例，無Ⅲ度出現(xiàn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，表現(xiàn)為局部紅腫明顯，未經(jīng)特殊處理，5 d后逐漸消退。

3討論

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）應(yīng)用的適應(yīng)證同常規(guī)氣管切開術(shù)，由于其操作相對簡單、快速、且并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，切口很小，拔管后外觀優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，因而PDT技術(shù)在世界各地的重癥監(jiān)護(hù)室中都有應(yīng)用。

從實(shí)踐中看到，此操作容易掌握，50例中48例操作被認(rèn)為沒有困難，另外2例雖有困難，但可以克服。這2例操作主要是氣管插管拔出不夠，仍位于穿刺部位的氣管腔中，造成穿刺和導(dǎo)絲置入困難，也相對延長了手術(shù)時(shí)間。此時(shí)需將氣管插管再向外拔出一些，重新穿刺。我們的經(jīng)驗(yàn)是將氣管插管拔出至距門齒15～17 cm。拔出氣管插管時(shí)應(yīng)緩慢，術(shù)者觸診頸前氣管以感受插管的位置，防止拔出過多而造成脫管。

該技術(shù)操作時(shí)間短，從穿刺開始至插入套管平均時(shí)間為6 min?；颊咴诓僮鬟^程中情況較平穩(wěn)。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前的鎮(zhèn)靜和局部充分麻醉是非常重要的，可避免患者受刺激后引起心、腦血管意外。僅3例在旋入擴(kuò)張器時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%。主要是因?yàn)樽畛醪僮鲿r(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，旋進(jìn)時(shí)過度向下用力，壓迫氣管造成，后來調(diào)整操作方法，患者血氧飽和度回升至97%。因此應(yīng)注意旋進(jìn)擴(kuò)張器時(shí)要慢慢擰進(jìn)，而不可使勁向下壓迫。另外，皮膚切口可稍大些，15～20 mm較為合適。如果切口過小，旋進(jìn)時(shí)皮膚隨之一起轉(zhuǎn)動，增加了操作時(shí)的阻力，術(shù)者會不由自主地過度用力。

手術(shù)過程中出血均很少，只在切開皮膚時(shí)有少量出血，而當(dāng)旋入擴(kuò)張器時(shí)，出血往往自行停止，取出擴(kuò)張器時(shí)也不再出血。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相同，主要是由于旋轉(zhuǎn)時(shí)對周圍組織的擠壓止血作用。這種擠壓止血作用是其他PDT所不具備的。50例中僅1例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)活動性出血，采用碘仿紗條壓迫傷口1 d后止血。有報(bào)道表明PDT也能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，除氣管后壁損傷外，還有穿刺入假道而導(dǎo)致嚴(yán)重出血、氣胸、皮膚和縱隔氣腫等，因此有學(xué)者強(qiáng)調(diào)PDT必須在氣管鏡指引下進(jìn)行。由于醫(yī)療條件所限，不可能都做到這一點(diǎn)。我院病房中只有呼吸監(jiān)護(hù)室有氣管鏡，我們也曾嘗試在氣管鏡下行PDT。但由于氣管鏡較粗，經(jīng)氣管插管導(dǎo)入氣管鏡后，患者血氧飽和度下降，患者躁動，不配合進(jìn)一步操作，只能放棄。于是50例患者均在無氣管鏡輔助下完成操作。因此筆者認(rèn)為，只要謹(jǐn)慎操作，在無氣管鏡的情況下，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)也是安全的。操作時(shí)應(yīng)注意：①一定沿中線穿刺，確認(rèn)已進(jìn)入氣管（注射器回抽可見大量氣體）后再進(jìn)行下一步操作。②旋入擴(kuò)張器時(shí)，與地面成45°，尖端指向足端。這樣可使擴(kuò)張器走行于氣管腔中，而不是直接朝向氣管后壁。③旋入擴(kuò)張器時(shí)，第一助手應(yīng)不時(shí)檢驗(yàn)導(dǎo)絲是否能自由抽動，如已抵住氣管后壁，則導(dǎo)絲將不能抽動。④在旋進(jìn)時(shí)可不時(shí)上提擴(kuò)張器，不可一味下壓；當(dāng)覺阻力較大時(shí)，可逆時(shí)針稍旋出一些，再順時(shí)針旋入，不可使蠻力。⑤在操作過程中，助手一定固定好導(dǎo)絲的位置，使其一直處于氣管腔內(nèi)。⑥旋轉(zhuǎn)器旋出后見有氣泡從切口冒出提示旋轉(zhuǎn)器已充分?jǐn)U張了氣管前壁，否則可能是擴(kuò)張口過小不利于氣管套管植入。

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)?？梢栽跓o氣管鏡輔助下進(jìn)行。只要謹(jǐn)慎操作，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kaiser E, Cantais E, Goutorbe P, et al. Prospective randomized comparison of progressive dilational vs forceps dilational percutaneous tracheostomy[J]. Anaesth Intensive Care,2006,34(1):51-54.

[2]Grundling M, Quintel M. Percutaneous dilational tracheostomy,indications techniques complications [J]. Anaesthesist,2005,54(9):929-941.

[3]方衛(wèi)剛,蔣鑫彥.60例經(jīng)皮快速穿刺氣管切開術(shù)結(jié)果分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,11:686.

[4]Angel LF, Simpson CB. Comparison of surgical and percutaneous dilational tracheostomy[J]. Clin Chest Med,2003,24(3):423-429.

[5]張麗娜,艾宇航,徐道妙.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)在ICU危重患者中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(12):946-947.

[6]Nates NL, Cooper DJ, Myles PS, et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients：a prospective,randomized comparison of two techniques [J].Crit Care Med,2000,28(11):3734-3739.

[7]De Boisblanc BP. Percutaneous dilational tracheostomy techniques[J]. Clin Chest Med,2003,24(3):399-407.

（收稿日期：2008-12-23）