陳　楓

去年末，發(fā)改委網(wǎng)站公布了深化醫(yī)改公開征求意見稿，征求意見時間為一個月。

這份為建立和完善適合中國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步解決群眾看病難看病貴問題的新方案有哪些新意和亮點?又將給老百姓帶來哪些實惠?本刊記者特邀有關(guān)專家，從洋洋灑灑上萬言的新方案中擇取精華，與您一起深入解讀新醫(yī)改方案。

全民覆蓋“三合一”

打破城鄉(xiāng)壁壘

[摘錄] 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

[點評] 醫(yī)療保障是醫(yī)改的核心。以往只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,這兩年國家大力發(fā)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,這三塊加起來基本覆蓋城鄉(xiāng),稱為“全民醫(yī)?！?。但三者籌資水平、保障水平差別很大,而且分屬社保、衛(wèi)生部門管理,不利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。這次方案不僅提出明確的參保率指標(biāo),更描繪了最終實現(xiàn)醫(yī)?！叭弦弧钡闹贫惹熬?。

基本藥物制度

防止醫(yī)生濫開新藥貴藥

[摘錄] 建立國家基本藥物制度。中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄。由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應(yīng),保障群眾基本用藥。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障體系藥物報銷目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭達(dá)到80%。完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費用負(fù)擔(dān)。

[點評] 目前,我國藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的。建立國家基本藥物制度,有利于防止醫(yī)生濫開大處方、新藥貴藥宰患者。為了避免“一刀切”,醫(yī)改方案對醫(yī)院“區(qū)別對待”:規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)全部使用“基本藥物”,其他各級醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用。

公立醫(yī)院公益為主

改革以藥補醫(yī)

[摘錄] 探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制，采取有效方式改革以藥補醫(yī)機制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，明顯縮短病人等候時間，實現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

近期要力爭在探索公立醫(yī)院管辦分開、改革以藥補醫(yī)、規(guī)范運行機制和衛(wèi)生投入機制等方面取得突破。

[點評] 公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。新方案提出公立醫(yī)院改革在方向上必須遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，堅持政事分開、管辦分開的方向，同時加大政府投入，這是一個很好的方向，但政府如何補助、如何提高公立醫(yī)院投身醫(yī)改積極性，涉及面廣，難度大，各地還是要進一步試點，通過實踐探索出符合國情的改革方案。

社區(qū)醫(yī)院“藥品零加價”

“收支兩條線”

[摘錄] 采取改善服務(wù)能力、降低收費標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜人才、適宜設(shè)備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)，維護公益性質(zhì)。實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的財務(wù)管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法，實行藥品零差率銷售。

[點評] 現(xiàn)在看病難,其實是到大醫(yī)院、看名專家難。一邊是大醫(yī)院門庭若市,一邊是社區(qū)醫(yī)院門可羅雀,醫(yī)院資源不合理配置。這次提出的措施并不新穎,廣州、深圳等城市已經(jīng)開始類似改革,但成效還不明顯。關(guān)鍵原因是社區(qū)醫(yī)院“廟小沒菩薩”,缺乏人才。而“藥品零加價”“收支兩條線”等措施效果則值得期待。

藥事服務(wù)費

是“拆東墻補西墻”嗎

[摘錄] 要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售。公立醫(yī)院要實行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制，通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。

地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

[點評] 公立醫(yī)院體制改革是難點。這次明確提出“醫(yī)藥分開”，但具體怎么操作還有待探索。至于醫(yī)院沒有藥品加成收入以后，怎么填窟窿?除了政府加大投入，是否還要老百姓掏錢？有市民擔(dān)心：取消藥品加價固然好，可又設(shè)立所謂“藥事服務(wù)費”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，是不是“拆東墻補西墻”或“羊毛出在羊身上”，到最后患者負(fù)擔(dān)還是重。

投入機制政府占主導(dǎo)

實現(xiàn)多元化

[摘錄] 明確政府、社會與個人的投入責(zé)任，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資,向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

建立和完善政府衛(wèi)生投入機制。中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度,使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

[點評] 醫(yī)改動輒幾千億元的投入誰來出,這是關(guān)鍵。經(jīng)過多年“醫(yī)改市場化”爭論后,這次國家終于明確“政府主導(dǎo)”的方向。但專家指出,財政投入仍然缺乏硬性指標(biāo)。另外,衛(wèi)生投入“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”,很多窮地方的財政能否負(fù)擔(dān),也考驗中央和省的轉(zhuǎn)移支付力度。同時,應(yīng)鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

專家視點：

新方案僅僅是打好了水泥框架

對于新醫(yī)改草案，不少專家強調(diào)，這個方案最大特點是融合了各方意見，架構(gòu)很全面，也留出了地方試點改革的多項選擇空間，如爭議比較大的領(lǐng)域—“收支兩條線還是購買服務(wù)”，地方均可自主選擇。

“懷胎兩年多，終于生下來了!”這是因開博客直言醫(yī)改得失成為“醫(yī)改問題專家”的廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波的感慨。

此次草案說亮點，有政府加大投入、全民醫(yī)保、公共衛(wèi)生機構(gòu)“吃公糧”、國家基本藥物目錄控制醫(yī)生“濫開藥”等等。但其實這些措施大多數(shù)這兩年已經(jīng)實施或者醞釀，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就進展順利，醫(yī)保制度“三合一”的趨勢倒是新提法。

而“醫(yī)藥分開”“收支兩條線”這些公立醫(yī)院改革難點，這次雖有觸及，但沒有確切的“藥方”，操作性不強。比如“收支兩條線”，大醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)心收入銳減，專家擔(dān)心重走計劃經(jīng)濟“大鍋飯”老路，所以這次草案只提基層醫(yī)療機構(gòu)可以探索，而公立醫(yī)院則只是強調(diào)政府加大投入，地方可對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

“水泥鋼筋的框架是有了，但最后究竟蓋成什么樣子，就仍有待各方長期和艱苦的努力?！弊屛覀兪媚恳源?/p>

北京：65歲以上老人享11項優(yōu)待

9旬老人享高齡津貼

◎ 京寶

2009年1月1日起，65周歲及以上的京籍老年人可免費乘坐北京市內(nèi)地面公交，免費游覽市區(qū)縣公園、風(fēng)景區(qū)、博物館等；90歲以上的高齡老年人還將享受每月100元至200元高齡津貼。

沈陽：將設(shè)立老齡事業(yè)發(fā)展專項經(jīng)費

◎ 沈婉

沈陽將設(shè)立老齡事業(yè)發(fā)展專項經(jīng)費，用于老齡事業(yè)研究、老年文體活動、特困老人救助等。前不久,沈陽市第十四屆人大常委會第六次會議透露了上述消息。

據(jù)悉，今后沈陽市將通過逐年提高退休人員待遇，擴大醫(yī)療保險范圍，解決倒閉、解體企業(yè)實行醫(yī)療保險單獨統(tǒng)籌，實現(xiàn)農(nóng)村老年人參合率100%。2010年，沈陽市90歲以上老年人有望享受高齡補貼。該市還將逐步增加居家養(yǎng)老服務(wù)公益性崗位，增加日間照料站數(shù)量。并全面推行“一號通”老年人應(yīng)急呼叫系統(tǒng)，力爭三年安裝5萬戶。到2012年，養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)力爭達(dá)到老年人口總數(shù)的3%。

山東?。簩嵤般y鈴助老工程”

◎ 潘思興

山東省老齡辦不斷加大為老年人辦實事的力度，決定從省級財政專項彩票公益金中爭取資金用于“銀鈴助老工程”。

前不久，他們確定將30萬元省級財政專項彩票公益金全部用于淄博市該項目建設(shè)。淄博市老齡辦與網(wǎng)通合作已建立了助老呼叫網(wǎng)絡(luò)，且網(wǎng)絡(luò)先進、人員齊全、管理服務(wù)規(guī)范、有較大規(guī)模的服務(wù)對象，起點高，基礎(chǔ)好。

“銀鈴助老工程”是山東省老齡辦“銀齡幸福和諧工程”的一個組成部分，旨在建立居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為老年人提供簡便實用的呼叫服務(wù)，及時為老年人提供醫(yī)療、救助、應(yīng)急、餐飲、精神慰藉等服務(wù)，提升老年人的生活質(zhì)量。省老齡辦將于今年在全省全面推開這一工程。