申利敏　趙施竹　趙正焱

【摘要】 目的 探討甘精胰島素控制全身炎癥反應綜合征(SIRS)患者應激性高血糖的效果。方法 對無糖尿病史的SIRS患者，采用前瞻性研究方法，在開通靜脈通道前采集靜脈血監(jiān)測血糖，血糖值>11．0 mmol/L患者，采用連續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖48 h，然后隨機分成兩組：治療組(142例)先計算出前24 h靜脈輸注胰胰素總量，然后將總量的50%作為基礎(chǔ)胰島素用量，即甘精胰島素用量，夜間皮下注射1次/d；每餐前加速效胰島素0．05 U/kg，根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。對照組(145例)同樣先計算出前24 h靜脈輸注胰島素總量，然后根據(jù)總量分配三餐前速效胰島素用量，聯(lián)合睡前使用中性魚精蛋白鋅胰島素，根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。每2~4 h監(jiān)測血糖1次。結(jié)果 治療組血糖達標時間、治療后平均血糖均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組每天胰島素用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組夜間低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0．01)。結(jié)論 對于SIRS發(fā)生應激性血糖升高患者，甘精胰島素配合三餐前速效胰島素治療能更及時、有效、安全地控制血糖。

【關(guān)鍵詞】全身炎癥反應綜合征；甘精胰島素；應激；高血糖

有研究表明^[1，2]，全身炎癥反應綜合征(SIRS)時可產(chǎn)生應激性高血糖反應，導致機體高炎癥狀態(tài)和明顯的能量代謝障礙，破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加重病情甚至引起死亡。為了消除應激性高血糖對危重病患者的不良影響，要求對患者的血糖控制達標(接近6．1 mmol/L)^[3]。為了達到這一目標，需要使用胰島素治療。目前胰島素種類繁多，強化治療方案中胰島素選擇對疾病控制有一定影響。本研究觀察不同胰島素治療方案對SIRS發(fā)生應激性高血糖患者的血糖控制效果，并對胰島素用量及低血糖發(fā)生情況進行比較。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象：2006年1月至2008年1月河南省鶴壁市?？h中醫(yī)院內(nèi)科收治的、排除有糖尿病病史的SIRS患者。SIRS的診斷標準^[4]：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO₂<32 mm Hg；④白細胞>12×10₉/L或<4×10₉/L；或未成熟中性粒細胞>0．1。本組328例，男167例(50．9%)，女161例(49．1%)，年齡16-91歲，既往無糖尿病病史。首次血糖檢查高于正常值287例(87．5%)，復查血糖高于正常值~1倍154例(47．0%)，1~2倍77例(23．4%)，2~3倍52例(15．8%)，3倍以上45例(13．7%)。將287例血糖增高患者隨機分為甘精胰島素治療組(142例)和常規(guī)胰島素治療組(145例)。

1．2 治療方法 所有患者均連續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖48 h，然后分成兩組：治療組(142例)先計算出前24 h靜脈輸注胰胰素總量，然后將總量的50%作為基礎(chǔ)胰島素用量，即甘精胰島素用量，夜間皮下注射1次/d；每餐前加速效胰島素0．05 U/kg，根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。對照組(145例)同樣先計算出前24 h靜脈輸注胰島素總量，然后根據(jù)總量分配三餐前速效胰島素用量，聯(lián)合睡前使用中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)，根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。每2~4 h監(jiān)測血糖1次。兩組患者在治療上除血糖維持水平不同外，其他如營養(yǎng)支持、抗感染、治療原發(fā)病及并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1．3 觀察指標 觀察血糖達標(5．0~8．0 mmol/L)時間、治療后血糖水平、胰島素總量及低血糖發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學采用SPSS11．0軟件包，計量資料用±標準差(x±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P<0．05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

治療組血糖達標時間、治療后平均血糖均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組每天胰胰素總用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組未出現(xiàn)夜間低血糖，夜間低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。見表1。

3 討論

全身炎癥反應綜合征(SIRS)患者由于應激，常常出現(xiàn)高血糖。研究表明^[4-5]，嚴重高血糖(>13．9 mmol/L)可引起免疫反應功能降低，氧化應激增加，內(nèi)皮功能障礙，炎性反應細胞因子增多，促凝狀態(tài)加劇，對血管、血流動力學和免疫系統(tǒng)造成有害影響。應激性高血糖如未控制，容易導致多種并發(fā)癥，增加感染和臟器衰竭發(fā)生率。除內(nèi)科急性心肌梗死、腦出血、腦梗死、高血壓危象和嚴重感染外，外科的危重病同樣也出現(xiàn)類似的變化，如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血、大面積燒傷等應激狀態(tài)時，血糖可迅速升高，有時可達正常血糖值的3~4倍。

常規(guī)胰島素治療多選擇速效胰島素加NPH，但速效胰島素皮下注射吸收快，代謝快及作用維持時間短。故不能持續(xù)穩(wěn)定控制血糖，而NPH注射后4~6 h作用達到高峰，睡前注射有夜間發(fā)生低血糖的危險，用其控制空腹血糖到理想水平受到一定限制。SIRS患者多數(shù)病情危重，患者每天攝入碳水化合物較少，因此，必須提供適量的基礎(chǔ)胰島素控制血糖。

甘精胰島素是利用大腸埃希菌通過重組DNA技術(shù)而生產(chǎn)的一種胰島素擬似物，其在A鏈21位的天冬氨酸補被甘氨酸所替代，并且在B鏈的30位加了兩個精氨酸。經(jīng)過重組DNA技術(shù)后，其分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可在弱酸環(huán)境下溶解。甘精胰胰素皮下注射后，可在皮下形成甘精胰島素的沉積物，形成穩(wěn)定的六聚體，增加分子間的結(jié)合力，進一步延緩溶解和吸收時間，因此其作用時間明顯延長^[6]。甘精胰島素降糖效果可持續(xù)24 h，其降糖作用溫和而平穩(wěn)，沒有峰值，可為體內(nèi)提供相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素供應，進餐前再按需要增加負荷量，使其接近正常機體胰島素的分泌特征，使血糖得到良好控制。

本次研究對無糖尿病史的SIRS患者，采用前瞻性研究方法，在開通靜脈通道前采集靜脈血監(jiān)測血糖，血糖值>11．0 mmol/L患者，采用連續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖48 h，然后隨機分成兩組：治療組(142例)先計算出前24 h靜脈輸注胰胰素總量，然后將總量的50%作為基礎(chǔ)胰島素用量，即甘精胰島素用量，夜間皮下注射1次/d；每餐前加速效胰島素0．05 U/kg，根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。對照組(145例)同樣先計算出前24 h靜脈輸注胰島素總量，然后根據(jù)總量分配三餐前速效胰島素用量，聯(lián)合睡前使用中性魚精蛋白鋅胰島素，根據(jù)根據(jù)血糖情況每1~2 d調(diào)整胰島素用量。每2~4 h監(jiān)測血糖果1次。結(jié)果顯示，治療組血糖達標時間、治療后平均血糖均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組每天胰島素用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；治療組夜間低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0．01)。表明甘精胰島素較常規(guī)胰島素降糖迅速，能夠平穩(wěn)降低血糖，降糖作用可靠而理想^[6]。

參考文獻

［1］ 姚永明,孟海東.膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18(2):68-70.

［2］ Vanhorebeek I,Langouche L,Van den berghe G.Tight blood glucose control with insulin in the ICU:facts and controversies.Chest,2007,132(1):268-278.

［3］ Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al.Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit.Diabetes Care，2004，27(2)：461-467.

［4］ Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2004,32(3):858-873.

［5］ 祝益民.全身炎癥反應綜合征時應激性高血糖變化的觀察.臨床兒科雜志，2002，20(11)：665-674.

［6］ 陳敏，劉賜惠，陳峰.甘精胰島素控制內(nèi)科做出重癥患者應激性高血糖的臨床研究.中國急救醫(yī)學,2008,28(5):474-475.